今年夏天最火的電視劇是什么？《白夜追兇》無疑拔得頭籌。作為堅定的關宏宇與高法醫(yī)CP黨，每每看到懷孕的高法醫(yī)執(zhí)行任務時，都會為她默默捏一把汗。當然，主角光環(huán)籠罩下的她，最后生下了健康的寶寶。但在現實生活中，并不是所有的準媽媽都會如此幸運，其中甲狀腺功能減退癥就是阻礙胎兒健康生長的一道坎。

　　甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，是一種由于甲狀腺激素合成分泌減少或生理效應不足導致機體代謝活動下降的內分泌疾病，在妊娠婦女中的發(fā)病率為2‰～3‰。由于懷孕初期甲減癥狀輕微，很多準媽媽可能直到產檢時才會發(fā)現，此時容易出現早產、流產、低出生體重、先兆子癇、胎盤早剝、胎膜早破及新生兒死亡等不良妊娠結局[1]。甲狀腺青年說第二季，來自上海市第一婦嬰保健院的應豪教授以典型病例為主線，對于妊娠合并嚴重甲減的問題發(fā)起了討論。

　　病例速遞

　　29歲，孕前體重47.4kg，身高150cm，智力發(fā)育正常；

　　8歲因「甲狀腺腫塊」當地醫(yī)院行手術治療（手術方式及手術病理結果不詳，術后未隨訪，未用藥治療）；

　　平素月經不規(guī)則，初潮16歲，周期7-15/60-80天，量少；

　　0-0-1-0，2015.02孕50天難免流產清宮，此次為自然受孕；

　　末次月經2015.12.2，2016.1.9BBT上升，1.21尿HCG陽性；

　　2.25孕12+1周TAS：CRL22mm（孕63天），糾正后預產期9.30；

　　孕16+2周我院建卡產檢，唐氏低風險；

　　4.15孕16+2周超聲：單胎，胎兒生長相當于16W5D；

　　4.15甲狀腺功能TSH>150mIU/L，FT46.6pmol/L，TPOAb33.2IU/ml；甲狀腺超聲：雙側甲狀腺全切術后改變。

　　優(yōu)甲樂1.5片qdpo，隨訪甲狀腺功能；

　　5.1孕21周甲狀腺功能：TSH>150mIU/L，FT44.57pmol/L，TPOAb<28.0IU/ml，TgAb<15.0IU/ml，TRAb7.38IU/ml；

　　病例解讀

　　問題1妊娠合并嚴重甲減對孩子是否有影響？

　　妊娠期婦女懷孕10～12周后胎兒的甲狀腺開始形成，之后下丘腦-垂體-甲狀腺軸分泌甲狀腺激素，促進胎兒腦的發(fā)育。妊娠期間母體甲狀腺體積增大，甲狀腺素分泌增加，對碘元素的需求隨之增加。如果此時機體對甲狀腺激素自身免疫或缺碘，則在分娩前后容易出現甲減。甲狀腺疾病診治指南指出，在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺素主要來源于母體，母體的甲狀腺素缺乏或可導致后代智力發(fā)育障礙，且這種損傷是不可逆的。

　　早在1981年，Montoro等人對9例嚴重臨床甲減合并妊娠婦女（4例醫(yī)源性甲減/2例橋本氏甲狀腺炎/3例特發(fā)性原發(fā)性甲減）進行研究（表1），結果表明后代甲功均正常，無新生兒甲狀腺腫大；產后1月至2.7歲隨訪發(fā)現，除一名唐氏綜合征患兒，其余后代甲功、身高、體重、智力發(fā)育均正常。研究者推測，子代生長發(fā)育正?？赡芘c他們下丘腦-垂體-甲狀腺軸的形成獨立于母體有關[2]。

　　Liu等探討了孕早期甲減對新生兒的影響[3]。通過納入8例自身免疫性甲狀腺炎嚴重甲減孕婦，他們發(fā)現這些新生兒出生時促甲狀腺激素水平正常，進一步隨訪結果表明，這些孩子的智力分數與對照組相比也無明顯差異（圖1）。之后，發(fā)表在Thyroid上的一項研究也得到了類似的結論[4]。

　　應豪教授總結道，由于相關文獻報道例數較少，目前尚無強力證據表明它對子代尤其是智力發(fā)育產生影響。

　　問題2開始干預的孕周是否太晚了？

　　國內前瞻性研究表明，當TSH≥妊娠特異正常范圍上限時，TSH水平越高，后代的智力水平越低，在妊娠8周內給予L-T4治療可明顯改善后代智力。但國外Momotani等人對妊娠早期婦女進行L-T4干預，未發(fā)現它能明顯改善后代智力[5]。此外，CATS和NIH的研究也得到同樣的結果。綜合以往研究，應豪教授認為，從現有的研究來看干預時限對子代結局影響不大。

　　問題3怎樣調整能使甲狀腺功盡快恢復？

　　對于妊娠合并甲減的患者，要根據患者情況使用首選藥物——左甲狀腺素（LT4）。妊娠期間，一旦確診甲減，應立即開始治療，達到相應治療目標。依據TSH水平決定L-T4起始劑量：當TSH＞2.5mIU/L時，L-T4起始劑量50μg/d；當TSH＞8.0mIU/L時，L-T4起始劑量75μg/d；而當TSH＞10.0mIU/L時，L-T4起始劑量100μg/d。

　　對于甲減合并妊娠的婦女，用藥遵循「分層定量，穩(wěn)固達標」原則。在備孕階段，TSH的治療目標為在參考值低限和<2.5mlU/L之間；延續(xù)妊娠期間，增加20%～30%或每周增加2天劑量，TSH目標為妊娠期特異參考范圍下的1/2，若無參考值范圍則<2.5mlU/L；如果是妊娠期新診斷為甲減，則應快速增加LT4到有效劑量：亞臨床甲減起始50ug/l，TSH目標相應調整為妊娠期特異參考范圍下的1/2：或若無參考值范圍則<2.5mlU/L。

　　病例小結

　　妊娠合并重度甲減文獻報道病例數有限，目前研究未能證明它一定對子代尤其是智力發(fā)育產生影響；

　　干預時限對妊娠期重度甲減患者子代結局影響不大；

　　所有指南均未明確指出妊娠合并重度甲減應如何處理，且尚未達成專家共識，處理起來較為棘手。

　　結語

　　隨著我國「二胎政策」開放，優(yōu)生優(yōu)育話題受到越來越多人的關注。應豪教授指出，針對甲減孕婦的妊娠選擇，一些國家雖然有明確規(guī)定，但是否適用于中國還有待商榷。在回答患者「todo，ornottodo」時，醫(yī)生不能只從婦產科方面考慮，還應向內分泌科和母胎醫(yī)學醫(yī)生尋求建議，綜合考量。只有這樣，才能贏得這場與甲減的斗爭。