目前各種腫瘤的發(fā)病率日漸增高，甲狀腺癌亦是如此。隨著科學(xué)及新技術(shù)的不斷進(jìn)步，從簡(jiǎn)單的手術(shù)刀到腔鏡手術(shù)，再到現(xiàn)在如火如荼開展的機(jī)器人手術(shù)，歷經(jīng)100年的發(fā)展，甲狀腺手術(shù)方式歷久彌新，呈現(xiàn)出一花獨(dú)放不是春、百花爭(zhēng)艷春滿園的態(tài)勢(shì)。到底它們孰優(yōu)孰劣，臨床中應(yīng)該如何選擇呢？

　　中國(guó)研醫(yī)會(huì)甲狀腺青年委員會(huì)副主任委員、中國(guó)醫(yī)促會(huì)甲狀腺青年委員會(huì)副主任委員、河南省藥理學(xué)會(huì)甲狀腺藥理專業(yè)委員會(huì)主任委員、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科博士生導(dǎo)師殷德濤教授，在甲狀腺青年說(shuō)第二季的舞臺(tái)上，以題為：《在爭(zhēng)議中前行，在研究中發(fā)展—百花齊放的甲狀腺手術(shù)方式》的報(bào)告，啟發(fā)大家一探究竟。

　　甲狀腺癌手術(shù)方式的前世今生

　　公元2世紀(jì)：古希臘首例甲狀腺腫切除術(shù)

　　1511年

　　達(dá)芬奇首次描繪甲狀腺解剖形態(tài)及介紹其功能；

　　1646年

　　首例手術(shù)刀進(jìn)行的甲狀腺葉切除術(shù)；

　　1808年

　　首例「全甲狀腺切除術(shù)」；

　　1821年

　　6例巨大甲狀腺腫瘤成功切除；

　　1877年

　　外科鼻祖Billroth成功完成48例甲狀腺手術(shù)；

　　1909年

　　Kocher改進(jìn)手術(shù)器械及方式，降低甲狀腺手術(shù)死亡率，獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)；

　　甲狀腺手術(shù)方式眾多，包括傳統(tǒng)開放術(shù)式、腔鏡術(shù)式、改良MICCOLI術(shù)式、機(jī)器人輔助手術(shù)、射頻消融手術(shù)等，它們各有自己的適應(yīng)癥。

　　傳統(tǒng)開放手術(shù)

　　傳統(tǒng)開放手術(shù)是臨床最常見、最經(jīng)典的手術(shù)方式，是目前甲狀腺手術(shù)的主流術(shù)式。無(wú)論甲狀腺單側(cè)腺葉切除、雙側(cè)腺葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃還是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃都可以完成。一般切口選在胸骨柄上窩2cm，低領(lǐng)狀弧形切口應(yīng)用最廣泛，單側(cè)斜切口對(duì)于單側(cè)手術(shù)很方便，但雙側(cè)手術(shù)不推薦。

　　這種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)野暴露清楚、操作起來(lái)方便，手術(shù)時(shí)間較短，且適用于所有甲狀腺手術(shù)，簡(jiǎn)直是各種甲狀腺疾病手術(shù)的「萬(wàn)金油」，是外科醫(yī)生最常用也最熟練的，在目前甚至很長(zhǎng)一段時(shí)間都會(huì)占主導(dǎo)地位。但是遺憾的是可能會(huì)留下頸部瘢痕，或深或淺，影響美觀。

　　腔鏡術(shù)式

　　1996年開展首例甲狀旁腺腔鏡手術(shù)，并逐漸引入甲狀腺腔鏡手術(shù)。腔鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)留疤痕、影響美觀而應(yīng)用而生，近年來(lái)發(fā)展迅猛，但不適用于所有甲狀腺手術(shù)，因此甲狀腺腔鏡手術(shù)有很明確的適應(yīng)征。其最大的適應(yīng)癥就是有頸部強(qiáng)烈美容需求的患者，其次需滿足以下適應(yīng)癥：良性腫瘤的最大直徑≤6cm、Ⅱ度腫大以下的原發(fā)性甲亢、分化型甲狀腺癌（d≤2cm）、腫瘤沒有侵犯臨近器官（無(wú)胸骨后病灶）以及頸部側(cè)區(qū)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(d≤2cm)。

　　禁忌癥包括：無(wú)頸部美容要求的患者；分化型癌，腫瘤大于2cm；Ⅲ度腫大的原發(fā)性甲亢；頸部及胸部有手術(shù)史；甲狀腺未分化癌或者髓樣癌；腫瘤浸潤(rùn)食道、氣管或喉返神經(jīng)，或者全身其他部位有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。頸部側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是相對(duì)禁忌。

　　腔鏡手術(shù)入路多，常規(guī)的入路是胸乳或全乳暈入路，其次還有鎖骨下入路、腋窩入路、耳后入路、口腔入路、腋窩胸乳入路等。人工建腔非常重要，決定了手術(shù)的成敗。

　　這種術(shù)式的最大優(yōu)點(diǎn)是視野很清楚，神經(jīng)、血管清晰分辨，易于保護(hù)重要器官。腔鏡手術(shù)操作精細(xì)，頸部無(wú)瘢痕，在美觀上有很大的進(jìn)步。但是這種術(shù)式的爭(zhēng)議也很多，尤其淋巴結(jié)能否徹底清掃存在疑問，而且手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，因此嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥至關(guān)重要。

　　改良MICCOLI術(shù)式

　　改良MICCOLI術(shù)式介于開放手術(shù)與腔鏡手術(shù)之間，在臨床上也占有一席之地，可用于甲狀腺的腺葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃以及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。其最大的優(yōu)勢(shì)在于利用很小的切口，通過(guò)腔鏡放大完成頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，完美結(jié)合了開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。它的切口是在沿皮紋橫切口、胸骨柄上窩1cm處，一般是2-3cm，若有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃則適當(dāng)延長(zhǎng)切口。

　　因?yàn)榍锌谛。@種術(shù)式優(yōu)點(diǎn)十分明顯。它安全、易行、操作小、適應(yīng)癥廣泛，屬于微創(chuàng)手術(shù)。而且容易被臨床大夫掌握，如果操作難以完成也可以擴(kuò)大切口，應(yīng)用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)方式完成手術(shù)。但是這種術(shù)式也存在操作空間小，且切口小容易拉傷以及頸部留有瘢痕影響美觀等缺點(diǎn)。

　　機(jī)器人輔助手術(shù)

　　2004年美國(guó)Profanter醫(yī)生最先報(bào)道了DaVinci機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)，隨后在韓國(guó)、中國(guó)香港等地得到普及。

　　甲狀腺機(jī)器人輔助手術(shù)的適用范圍和腔鏡類似，包括：

　　1）良性甲狀腺疾?。褐睆?le;5cm的甲狀腺結(jié)節(jié)；

　　2）Ⅰ～Ⅱ度腫大的原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；

　　3）甲狀腺癌：腫瘤直徑≤2cm；無(wú)氣管、食管和血管神經(jīng)等鄰近器官侵犯；

　　4）無(wú)頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移且腫大淋巴結(jié)無(wú)融合固定；

　　5）上縱隔無(wú)淋巴結(jié)腫大；

　　6）甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)：術(shù)前定位甲狀旁腺位于頸部，且能耐受手術(shù)、無(wú)胸廓畸形的原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)病人。

　　它的優(yōu)點(diǎn)在于美觀，屬于美容手術(shù)，而且術(shù)中三維成像，視野更清楚，且操作臂360°運(yùn)動(dòng)十分靈活，可以避免損傷周圍神經(jīng)及血管。但是作為一種新型技術(shù)，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高昂，且可操作的機(jī)器人的術(shù)者需要進(jìn)行專門資格培訓(xùn)，目前國(guó)內(nèi)擅長(zhǎng)機(jī)器人手術(shù)，擁有資質(zhì)證書的外科大夫尚不多，有待進(jìn)一步發(fā)展。

　　射頻消融手術(shù)

　　射頻消融手術(shù)包括超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)（RFA）、經(jīng)皮微波消融術(shù)（MWA）以及經(jīng)皮激光消融術(shù)（LA）等。射頻消融術(shù)近3年興起，目前適應(yīng)癥尚存爭(zhēng)議。

　　2012年韓國(guó)甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識(shí)提出射頻消融手術(shù)適用于：

　　良性甲狀腺結(jié)節(jié)：1）出現(xiàn)局部癥狀如頸部疼痛或不適、呼吸困難、異物感及咳嗽等；2）影響外觀；3）自主功能性結(jié)節(jié)合并甲亢。

　　復(fù)發(fā)性甲狀腺癌：患者為手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者。

　　該共識(shí)還提出甲狀腺濾泡腫瘤和原發(fā)性甲狀腺癌不推薦射頻消融治療。

　　而在國(guó)內(nèi)，目前對(duì)射頻消融術(shù)治療甲狀腺疾病，有明確的適應(yīng)癥：

　　甲狀腺良性結(jié)節(jié)，需同時(shí)滿足1-2項(xiàng)并滿足第3項(xiàng)之一者：

　　1）超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)良性結(jié)節(jié)；

　　2）經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；

　　3）同時(shí)需滿足以下條件之一：①自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；②患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）；③患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的。

　　甲狀腺微小癌，需同時(shí)滿足以下3項(xiàng)：

　　1）超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑≤1cm，沒有貼近包膜（距離＞2mm），F(xiàn)NA證實(shí)為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

　　2）經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的；

　　3）患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）。

　　2012年中國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》明確提出不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、經(jīng)皮無(wú)水酒精注射、經(jīng)皮激光消融、射頻消融治療。而且目前國(guó)內(nèi)對(duì)甲狀腺手術(shù)的術(shù)式要求是：全/近全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺葉+峽部切除術(shù)。而射頻消融是局部治療，無(wú)法達(dá)到根治的目的。

　　射頻消融術(shù)目前絕大部分應(yīng)用于良性結(jié)節(jié)的治療，對(duì)良性結(jié)節(jié)的治療有一定有效性和安全性，不失為一種有益的補(bǔ)充。但是對(duì)于惡性腫瘤，能否應(yīng)用射頻消融術(shù)存在很大的爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)外主要指南對(duì)于初治、可手術(shù)的分化型甲狀腺癌均不推薦射頻消融，目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持消融治療在甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）患者的有效性和安全性。

　　隨后，我們還將推送《射頻消融術(shù)在甲狀腺疾病運(yùn)用的是與非》，看不同專家同臺(tái)探討射頻消融術(shù)的是是非非，請(qǐng)持續(xù)關(guān)注「甲狀腺書院」。

　　小結(jié)

　　甲狀腺手術(shù)方式呈現(xiàn)百花齊放的態(tài)勢(shì)，從學(xué)術(shù)發(fā)展來(lái)說(shuō)非常值得肯定；但如果具體到每一位患者，選擇什么樣的手術(shù)方式才最好？殷德濤教授坦言，在臨床工作中，需要充分考慮原發(fā)疾病的適應(yīng)術(shù)式以及患者意愿，選擇對(duì)患者最合適的手術(shù)方式才是最有益的。