母親甲亢，新生兒如何管理？

　　患有Graves病的母親孕期甲亢的發(fā)生率為0.1%~2.7%，其后代出現(xiàn)一過性GD的概率大約在2%~20%。GD的致病性抗體TRAb屬于IgG抗體，能夠通過胎盤屏障影響胎兒。一般胎兒的甲狀腺在孕7周時(shí)開始發(fā)育，在孕10~12周時(shí)即可合成甲狀腺激素，在孕25周時(shí)，甲狀腺功能基本成熟。刺激性TRAb跨越胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)或出生后甲亢。

　　胎兒甲亢最常見于妊娠晚期，主要癥狀包括心動(dòng)過速、心衰、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、顱縫早閉。有癥狀的胎兒甲亢，可以通過母親服用抗甲狀腺藥物（ATDs）治療。新生兒GD的癥狀和體征則比較多樣，包括偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺腫、低出生體重、眶周水腫、眼瞼收縮、高熱、易激惹、腹瀉、喂養(yǎng)困難、生長(zhǎng)緩慢、心動(dòng)過速、心功能不全、高血壓、肝脾大、血小板減少等。癥狀和體征多不特異，常被誤診為先天性病毒感染或膿毒癥，而忽視新生兒甲亢的診斷，導(dǎo)致死亡率高達(dá)20%。

　　正常的甲狀腺激素水平是新生兒大腦發(fā)育所必須的，因此，對(duì)于新生兒GD的治療目前仍存在爭(zhēng)議。尚沒有關(guān)于管理這類新生兒的指南共識(shí)，最近發(fā)表在兒科學(xué)（Pediatrics）雜志上的文章擬通過文獻(xiàn)綜述的方法，總結(jié)相關(guān)研究進(jìn)展以指導(dǎo)臨床醫(yī)生管理新生兒GD。

　　1.母親TRAb水平與新生兒甲亢的相關(guān)性？

　　有文獻(xiàn)顯示，母親與新生兒的TRAb水平密切相關(guān)，母親在妊娠晚期TRAb抬高，有73%的新生兒TRAb也明顯抬高。美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)推薦，對(duì)于患有或曾經(jīng)患有GD或之前曾有子代患有新生兒GD的母親，應(yīng)檢測(cè)妊娠20~24周時(shí)母親的TRAb水平。建議如果母親TRAb陰性，新生兒不需要進(jìn)行GD相關(guān)的隨訪；若母親TRAb陽(yáng)性或未檢測(cè)，應(yīng)考慮新生兒存在甲亢風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.臍帶血TRAb水平檢測(cè)是否有用？

　　有研究證實(shí)臍帶血TRAb陽(yáng)性與新生兒發(fā)生甲亢的可能性有關(guān)，而抗體陰性則新生兒發(fā)生甲亢的風(fēng)險(xiǎn)很小或沒有。盡管臍帶血可以提供重要的臨床信息，由于血樣的周轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)影響到TRAb水平的檢測(cè)。因此，如果能盡快的檢測(cè)臍帶血TRAb水平，抗體結(jié)果陰性的新生兒可以不進(jìn)行隨訪。

　　3.臍帶血TSH與FT4能否預(yù)測(cè)新生兒甲亢？

　　臍帶血TSH和FT4反映的是胎兒的甲狀腺功能，并不能預(yù)測(cè)新生兒的甲狀腺功能。因此，臍帶血TSH和FT4的水平并不能預(yù)測(cè)新生兒甲亢。

　　4.對(duì)于存在風(fēng)險(xiǎn)的新生兒何時(shí)檢測(cè)TSH和FT4水平？

　　明顯的新生兒甲亢可能在一出生即出現(xiàn)，然而，由于母親使用抗甲狀腺藥物治療，新生兒甲亢的啟動(dòng)可能延遲。大約95%的新生兒會(huì)在出生后的1~29天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，并且大多數(shù)在出生后的第二周被診斷。一般建議在出生后3~5天進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)，如果在正常范圍，則在出生后10~14天，復(fù)查甲狀腺功能。兩周后仍無異常，則不再進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。在出生后4周、2月、3月時(shí)，應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估以便篩查少數(shù)癥狀延遲的患者。不過也應(yīng)注意TSH和FT4水平在實(shí)驗(yàn)分析中可能受各種因素的影響。

　　5.母親的抗甲狀腺藥物會(huì)影響新生兒的表現(xiàn)嗎？

　　抗甲狀腺藥物（ATDs）能夠通過胎盤屏障，會(huì)延遲新生兒的甲亢表現(xiàn)。此外，抗甲狀腺藥物也可以通過母乳少量進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致新生兒的甲亢診斷延遲。在哺乳期，丙硫氧嘧啶PTU劑量＜300mg/d，甲巰咪唑MMI＜20~30mg/d，不會(huì)破壞新生兒甲狀腺功能，被認(rèn)為安全可靠。盡管ATDs可能延遲新生兒甲亢表現(xiàn)，第一次甲狀腺功能檢測(cè)仍要在新生兒出生后3~5天內(nèi)完成。

　　6.開始進(jìn)行治療的臨床指征有哪些？

　　為了避免可能的短期（心衰）和長(zhǎng)期（顱縫早閉和智力損害）并發(fā)癥，在甲亢癥狀出現(xiàn)時(shí)就應(yīng)該開始治療。尚不清楚對(duì)于生化指標(biāo)異常的無癥狀患者是否開始治療。治療藥物可以選擇甲巰咪唑，但起始劑量尚缺乏共識(shí)，常用劑量一般0.2~0.5mg/kg/d。對(duì)于足月兒，推薦甲巰咪唑0.625mg，每日兩次（對(duì)于3kg左右的新生兒，0.4mg/kg/d）。需每周進(jìn)行生化和臨床評(píng)估，直到疾病穩(wěn)定。對(duì)于交感神經(jīng)興奮的患兒，如高血壓、心動(dòng)過速和喂養(yǎng)困難，可以加用心得安2mg/d，分兩次服用，持續(xù)1~2周。住院治療的患者，應(yīng)保證足夠的液體和卡路里補(bǔ)充和穩(wěn)定體溫。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸困難或心力衰竭的患者，需在NICU治療，可以考慮波尼松龍2mg/kg/d短期使用。

　　7.抗甲狀腺藥物治療需要持續(xù)多久？

　　因母親GD導(dǎo)致的新生兒甲亢多為自限性，持續(xù)時(shí)間主要由母親來源的TRAb在新生兒循環(huán)中的清除率決定。TRAb的半衰期大約12天，根據(jù)體內(nèi)的TRAb水平，新生兒GD通常在出生后6個(gè)月內(nèi)緩解。在治療期間，應(yīng)該每周檢測(cè)甲狀腺功能，直到激素水平穩(wěn)定，隨后每?jī)芍軝z測(cè)一次，治療一般持續(xù)1~2月。

　　8.新生兒甲狀腺功能是否存在其他的異常？

　　母親患有GD的新生兒，除了可能發(fā)生新生兒甲亢外，還可能出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退、一過性高甲狀腺激素血癥。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉甲減的癥狀，包括喂養(yǎng)困難、疲倦、黃疸持續(xù)、肌張力減退、皮膚干燥、腹脹、囟門大、臍疝、生長(zhǎng)緩慢等。當(dāng)甲減診斷確定后，應(yīng)給予左旋甲狀腺素10μg/kg/d進(jìn)行治療。

　　由于母親GD引起的新生兒甲亢需要早期的診斷和治療，以預(yù)防潛在的高死亡風(fēng)險(xiǎn)。希望通過本文獻(xiàn)綜述能夠有助于臨床醫(yī)生管理這類患者。

　　甲亢肝功能損害怎么辦？

　　甲亢的危害是多方面的，肝臟的損傷就是其中一種。甲亢性肝損害多見于甲亢病程長(zhǎng)、年齡大而病情較重又長(zhǎng)期未得到合理治療的病人。甲亢性肝損害需與甲亢合并病毒性肝炎及甲亢合并藥物性肝損害相鑒別。

　　甲亢肝損傷：不同類型應(yīng)對(duì)方法不同

　　一、甲亢疾病本身的肝損傷

　　甲亢時(shí)，過多甲狀腺激素可直接作用于肝臟，導(dǎo)致全身狀態(tài)惡化，并引起甲亢性肝病，導(dǎo)致肝功能亢進(jìn)、肝臟損害，如，轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶、膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和亮氨酸氨基肽酶升高，肝臟腫大、壓痛，皮膚、鞏膜黃染，重癥患者還有惡心、嘔吐、腹瀉等。肝功能損害常隨甲亢病情的改變而發(fā)生相應(yīng)的變化。甲亢時(shí)肝功能異常的發(fā)生率占甲亢總數(shù)的5%～91.5%。

　　甲亢對(duì)肝臟的影響是較大的?？梢允垢闻K相對(duì)缺氧、肝糖原耗損增加、肝靜脈淤血、肝小葉中央壞死、肝細(xì)胞脂肪變性壞死、肝臟腫大、黃疸、肝臟營(yíng)養(yǎng)缺乏等等。

　　應(yīng)對(duì)方案：

　　對(duì)于甲亢疾病本身引起的肝損害，要以治療甲亢為主要手段，甲亢治療穩(wěn)定后肝臟指標(biāo)會(huì)隨著恢復(fù)。甲亢的治療方法有很多種，常用的包括中醫(yī)、西藥、碘131以及手術(shù)等，還包括針灸、艾灸、刮痧等輔助治療手段，患者在治療時(shí)可根據(jù)自身病情咨詢醫(yī)生后合理選擇治療方法。在眾多治療方法中，中醫(yī)治療是更安全有效的，因?yàn)橹委煴容^徹底，不容易反復(fù)而受到患者信賴。

　　二、甲狀腺激素的毒副作用

　　使用西藥治療甲亢的患者，不可避免出現(xiàn)一些毒副作用，這些毒副作用中對(duì)肝臟的傷害尤為明顯。甲狀腺激素主要在肝臟代謝，生理狀態(tài)下，它直接或間接與肝細(xì)胞內(nèi)的受體相結(jié)合，不造成肝臟損害，但過量時(shí)則致肝臟損害。

　　應(yīng)對(duì)方案：

　　對(duì)于西藥治療引起的肝損傷，要及時(shí)到院就診，綜合利弊，通過調(diào)整西藥用量或種類來降低對(duì)肝臟的損害，肝損傷嚴(yán)重者則要考慮換用其它方法治療，比如中醫(yī)。

　　甲亢肝損害做好護(hù)理很重要

　　1、生活中忌煙忌酒、避免辛辣刺激、低脂低鹽飲食。

　　2、遠(yuǎn)離甲亢的誘發(fā)因素，已經(jīng)治療穩(wěn)定的甲亢患者避免復(fù)發(fā)。

　　3、對(duì)于甲狀腺功能和肝功能，要定期復(fù)查，做好監(jiān)測(cè)，一旦有指標(biāo)波動(dòng)，及時(shí)治療調(diào)理。

　　4、肝損傷患者應(yīng)可以多補(bǔ)充維生素B族、維生素A、維生素C、維生素K及葉酸等，幫助肝臟更好的恢復(fù)。

　　5、中醫(yī)講：肝喜疏惡郁，故生氣發(fā)怒易導(dǎo)致肝臟氣血淤滯不暢而成疾。因此，甲亢患者不管是為了甲亢恢復(fù)，還是為了避免肝臟損傷，都應(yīng)該保持良好情緒和心態(tài)，積極面對(duì)生活，遠(yuǎn)離疾病。

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