妊娠期甲亢 藥物治療是首選

　　甲狀腺新聞

　　第十四次全國(guó)內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議（CSE）上，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科的連小蘭主任做了題為《妊娠婦女甲亢的治療》的報(bào)告。

　　絕對(duì)禁用131I

　　妊娠期甲亢的原因是多種多樣的，最常見的還是Graves病，占85%以上。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：孕早期血清TSH<0.1mIU/L,則提示甲亢的可能，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。這期間是禁用131I等核素顯像檢查，這一點(diǎn)需要廣大醫(yī)生牢記。

　　妊娠期治療的必要性

　　首先妊娠期 Graves 病治療有其必要性，雖然這是一個(gè)顯而易見的問題，但是臨床上?？吹讲∪艘驌?dān)心藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生影響而不愿意接受治療的情況。

　　妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)和妊娠結(jié)局直接相關(guān)，妊娠期甲亢不控制或控制不良可造成多種危害：流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死產(chǎn)、甲狀腺危象、充血性心衰等。

　　治療方法的選擇

　　在甲亢治療上無論病人是孕婦或是兒童，醫(yī)生對(duì)治療方法的選擇上有一定難度，而妊娠期甲亢治療方法的選擇則相對(duì)簡(jiǎn)單。

　　三大治療方法：藥物、手術(shù)、131I治療中，131I治療是絕對(duì)禁忌的。手術(shù)治療是作為次要的選擇，原則上妊娠期間不采取手術(shù)法治療甲亢，若特別的情況如病人對(duì)藥物不耐受或其他嚴(yán)重問題時(shí)必須快速解決甲亢?jiǎn)栴}時(shí)才采取手術(shù)治療。

　　所以三種治療方法選擇上只有藥物治療適宜。而藥物治療同樣需要選擇，甲亢的藥物常用為甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，以及鋰劑等其他類藥物。

　　其他注意事項(xiàng)

　　哺乳期婦女甲亢的治療也需要注意。對(duì)于哺乳期婦女治療時(shí)需要停止對(duì)孩子的哺乳再進(jìn)行治療。

　　備孕期間甲亢復(fù)發(fā) 應(yīng)該如何治療

　　患者女，24 歲，甲亢史 2 年，在當(dāng)?shù)乜诜讕€咪唑，病情不穩(wěn)定。來我院查 FT3、FT4 升高，TSH 降低，TGAb、TMAb 升高，TRAb 陰性。甲狀腺Ⅱ°腫大。正規(guī)服藥 2.5 年，病情穩(wěn)定，F(xiàn)T3、FT4、TSH 正常，但停藥即復(fù)發(fā)。再次治療口服甲巰咪唑，皮膚起疹，換丙基硫氧嘧啶，轉(zhuǎn)氨酶升高＞100u/L，患者不同意碘 131 治療，計(jì)劃妊娠，請(qǐng)教專家：該患者怎樣調(diào)整治療方案？TRAb 陰性不是不易復(fù)發(fā)嗎？

　　(1) 病人女性、年輕、典型甲亢，口服抗甲狀腺藥物療效不穩(wěn)定。

　　(2) 血清 TMAb 異常升高。檢查報(bào)告采用 TMAb，說明該醫(yī)院仍采用較傳統(tǒng)的放免檢測(cè)方法。現(xiàn)在多數(shù)三甲醫(yī)院已采用抗甲狀腺過氧化物酶 (TPOAb) 來代替 TMAb。

　　(3) 這個(gè)病人的促甲狀腺素受體抗體 TRAb 是陰性。我懷疑這個(gè)結(jié)果可能為假陰性。我們?cè)鲞^研究，TRAb 陽(yáng)性率與檢測(cè)方法有關(guān)：傳統(tǒng)檢測(cè)方法 TRAb 陽(yáng)性率低，新的檢測(cè)技術(shù) (第三代) 陽(yáng)性率非常高。根據(jù)病史特點(diǎn)，我傾向于診斷這個(gè)病人患有 Graves 病，她的血清 TRAb 可能實(shí)際陽(yáng)性或至少以前有一段時(shí)間為陽(yáng)性 (建議到具備第三代 TRAb 檢測(cè)技術(shù)的醫(yī)院查驗(yàn)一下)。主診醫(yī)生的甲狀腺觸診對(duì)診斷和預(yù)判治療效果也有幫助：針對(duì)這個(gè)女病人，甲狀腺Ⅱ°腫大，如觸診提示甲狀腺質(zhì)地偏硬，呈橡皮樣改變，Graves 病可能性大。我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于甲狀腺腫大已經(jīng)很明顯，質(zhì)地比較硬，單純使用抗甲狀腺藥物治療可緩解病情，但不太容易獲得長(zhǎng)期性緩解 (或者叫臨床治愈)。

　　(4) 這個(gè)女孩屬于甲亢復(fù)發(fā)。在門診遇到這種情況，我一般會(huì)建議病人好好探討一下誘導(dǎo)甲亢復(fù)發(fā)的因素：如家庭性因素、食品因素、學(xué)習(xí)和工作環(huán)境壓力因素以及對(duì)藥物依從性、TRAb 變化等情況。如果病人的藥物依從性有問題，或者導(dǎo)致復(fù)發(fā)的其他因素能控制，對(duì)這樣的年輕女孩 (甲狀腺Ⅱ°腫)，盡量選擇抗甲狀腺藥物再次治療一段時(shí)間。在我門診遇到的甲亢復(fù)發(fā)病人中，大多數(shù)伴有血清 TRAb 再次升高。

　　(5) 這個(gè)病人藥物治療過程有其特殊性。她的甲亢復(fù)發(fā)以后，再次口服甲巰咪唑治療，皮膚起疹，屬于藥物副反應(yīng)。隨后，予更換丙基硫氧嘧啶 (PTU)。再次用甲巰咪唑后起皮疹 (原來沒有)，在臨床并不多見?？赡芘c患者體質(zhì)變化有關(guān) (目前的自身免疫研究還沒有搞清楚)，也可能與藥物批次質(zhì)量有關(guān) (我以前遇到過國(guó)產(chǎn)甲巰咪唑藥物的質(zhì)量問題)。甲巰咪唑出現(xiàn)副反應(yīng)后，更換 PTU 是不錯(cuò)的選擇。尤其針對(duì)這個(gè)女孩，有計(jì)劃妊娠，使用 PTU 更為恰當(dāng)。根據(jù)相關(guān)的診療指南：在早期妊娠時(shí)，選擇 PTU 可以控制孕婦甲亢，同時(shí)對(duì)胎兒影響要小一些。(但這方面，我個(gè)人沒有很多實(shí)際的臨床經(jīng)驗(yàn))。

　　(6) 遺憾的是，這個(gè)女病人使用 PTU 以后出現(xiàn)了肝功能損害，這是 PTU 最常見和嚴(yán)重的副作用。那么以后這個(gè)病人就再也不能用 PTU 了。

　　(7) 這個(gè)病人不同意采用放射性碘 131 治療。推測(cè)這個(gè)病人 (或/和家屬) 是擔(dān)心射線治療影響生育質(zhì)量，并可能導(dǎo)致永久性甲低。

　　我的診療建議：(1) 可以先做個(gè)吸碘率檢測(cè)。吸碘率所需要的碘 131 攝入量非常微少，絕對(duì)安全。這個(gè)檢查有助于鑒別診斷，如果吸碘率低 (且這個(gè)病人的 TRAb 為陰性)，宜采用各種輔助措施緩解病情，定期檢查，病情緩解后再計(jì)劃妊娠。(2) 到三甲醫(yī)院動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清 TRAb。如果擔(dān)心妊娠和胎兒?jiǎn)栴}，TRAb 過高是個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。TRAb 可通過胎盤對(duì)胎兒造成影響，當(dāng)然相關(guān)研究提示不良事件的概率大約只有 3%(可能會(huì)造成流產(chǎn)，或胎兒發(fā)育，或新生兒甲狀腺問題等)，總體風(fēng)險(xiǎn)不高。也有個(gè)例提示：妊娠后，孕婦 TRAb 反而逐漸下降。當(dāng)然，相關(guān)診療指南還沒有把血清 TRAb 陽(yáng)性作為妊娠的高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，此僅為個(gè)人意見。(3) 如果檢查結(jié)果顯示這個(gè)女病人的吸碘率很高，血清 TRAb 也很高 (第三代)，甲狀腺質(zhì)地也不好，輔助性措施也不能明顯緩解病情，那么只有一個(gè)可選擇的治療方法：外科手術(shù)治療。

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