患者為41歲女性，主因“腰痛1年余，加重伴左下肢不適1月余”入院。1年前無明顯誘因出現腰部疼痛，部位在腰背部及雙側腰骶部。半年前患者覺腰骶部疼痛明顯加重，并出現左側臀部及左大腿外側酸脹不適感，前屈位、體位變動及站立時腰痛明顯加重，臥床或腰部后伸時腰腿痛癥狀可部分緩解，步行100米左右即在腰痛基礎上出現左側臀部及左大腿外側酸脹及麻木不適。

保守治療癥狀無明顯改善，嚴重影響正常生活，腰痛及下肢疼痛VAS評分均達7分。查體無神經損害的定位體征。腰椎影像學檢查可見多節(jié)段椎間盤退變性改變，以腰3/4為重，呈“黑間盤”及HIZ表現。未見明顯椎管狹窄及神經壓迫表現。綜合患者腰腿痛的部位、疼痛特點以及影像學表現，我們高度懷疑為椎間盤源性腰痛。

但對于椎間盤源性腰痛的診斷，更多是基于對癥狀特點的主觀分析，有沒有更為客觀、敏感、準確的判斷方法？一旦診斷為椎間盤源性腰痛，如何選擇合理的治療手段？針對上述問題，我們在術前進行了深入的討論。

圖1：術前X線提示腰椎輕度退變，動力位未見腰椎不穩(wěn)表現；腰椎MRI提示腰3/4節(jié)段呈“黑間盤”，并可見HIZ表現(箭頭所示)

椎間盤源性腰痛的臨床特點及診斷

椎間盤源性腰痛(discogeniclowbackpain)是指椎間盤退變后由于局部生物力學以及微環(huán)境的改變，椎間盤內在的疼痛感受器受到疼痛刺激信號后所產生的嚴重腰背部疼痛。與常見的腰椎間盤突出或腰椎管狹窄引起的根性疼痛癥狀不同，椎間盤源性腰痛患者疼痛的部位較為模糊，查體多無神經損害的定位體征，影像學亦無特異性表現，為臨床診斷和治療帶來很多困難。

雖然存在爭議，但目前誘發(fā)性椎間盤造影(ProvocationDiscography)仍然被認為是診斷椎間盤源性腰痛最為準確、有效的辦法。最新發(fā)表的一篇薈萃分析也再次肯定了誘發(fā)性椎間盤造影在椎間盤源性腰痛中的診斷價值。

判斷椎間盤造影結果主要依據以下四個方面：1.椎間盤內注射時的壓力和注射的劑量；2.造影后椎間盤的形態(tài)；3.責任節(jié)段注射時患者的主觀疼痛反應；4.臨近對照節(jié)段注射時患者的主觀疼痛反應。

本例患者入院后首先接受了誘發(fā)性椎間盤造影。根據患者疼痛感的部位和影像學表現，我們初步判斷腰3/4間盤為責任間盤，同時以腰4/5間盤為對照間盤。透視下首先進行腰4、5節(jié)段椎間盤造影未誘發(fā)出疼痛。再次行腰3、4節(jié)段椎間盤造影，患者自述出現與術前相同部位，相同性質，相同程度的腰腿痛癥狀。

術后CT進一步證實腰3/4節(jié)段纖維環(huán)明顯破裂，造影劑外滲，而腰4/5節(jié)段無上述表現。綜合分析上述結果，認定該患者椎間盤源性腰痛診斷明確，責任節(jié)段為腰3/4間盤。

圖2：椎間盤造影及CT可見腰4/5節(jié)段(右上)造影劑分部局限，無滲漏跡象，術中未誘發(fā)出疼痛；腰3/4節(jié)段(右下)造影劑外滲，并可誘發(fā)出明顯疼痛

椎間盤源性腰痛的治療

對于保守治療無效的椎間盤源性腰痛患者常需采取手術治療。臨床報道較多的手術治療方法包括電熱纖維環(huán)成形術和射頻熱凝術，但由于缺乏支撐這些技術的理論基礎，因此臨床療效報道差異較大[2]。腰椎融合術雖然可取得肯定的長期臨床療效，但手術本身的并發(fā)癥以及融合術后所帶來的鄰近節(jié)段退變等相關問題，也是不容忽視的[3]。

椎板間固定非融合技術為治療椎間盤源性腰痛提供了一種新的選擇。該裝置前部為剛性結構，可插入椎板間達到椎間撐開以及間接減壓的作用；該裝置后部為三角形，內部為中空設計，外面為醫(yī)用硅膠以及包裹的聚酯纖維材料，可壓縮變形并起到分擔載荷的作用。生物力學研究結果顯示，聯合使用固定非融合裝置和捆綁帶后前屈和后伸狀態(tài)下椎間盤內壓力均明顯降低，理論上對于椎間盤源性腰痛具有良好的治療作用。

術中僅需4-5cm左右的切口即可植入單節(jié)段裝置，并可完整保留脊柱穩(wěn)定性及活動度。目前已有臨床報道的適應證包括：腰椎間盤突出癥、軟性椎間孔狹窄、關節(jié)突關節(jié)源性腰背痛。對于椎間盤源性腰痛，雖然包括在設計者最初的適應證中，但目前尚未見臨床報道[4]，我們應用椎板間固定非融合技術治療是一個探索性嘗試。

本例患者術前通過誘發(fā)性椎間盤造影明確診斷后，于責任節(jié)段棘突間植入裝置，手術切口長約5cm，術中完整保留了棘上韌帶及椎板間黃韌帶，未做椎管減壓。

手術歷時40分鐘，出血20ml。術后即刻患者覺左大腿外側麻木感明顯緩解，術后3天出院。術后2周復查時自述腰部深在的疼痛感明顯減輕。術后3個月復查，術前腰腿痛癥狀明顯緩解，腰痛及腿痛VAS評分均降至2分，已恢復正常工作狀態(tài)，自述對治療效果非常滿意。

圖3：術后X線及CT提示局部棘突、椎板及關節(jié)突關節(jié)完整保留，假體位置良好

本例患者的成功經驗，為椎間盤源性腰痛的治療提供了一種新的選擇。相比于傳統的電熱纖維環(huán)成形術、射頻熱凝術和腰椎融合術，該技術具有微創(chuàng)、安全、療效肯定、保留運動等優(yōu)勢，勢必在椎間盤源性腰痛的治療中發(fā)揮更為廣泛的作用。

短期隨訪結果

截至目前，首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院骨科中心脊柱外科共完成椎板間非融合內固定61例患者(植入假體71例)，是北京地區(qū)完成該類手術例數最多的醫(yī)院，術后平均3個月以上隨訪結果顯示：患者手術前后CT影像中，椎間盤高度、椎管寬度、雙側椎間孔高度及寬度都有明顯改善，具有統計學意義(圖5，P<0.05)；

手術節(jié)段保留一定的活動度；患者的臨床療效優(yōu)良率達98%。其中一例患者出現假體松動并發(fā)癥，因術中患側植入假體，在術后出現假體脫入椎管，產生神經刺激癥狀，予以翻修調整并絲線固定后，恢復滿意。

但目前的隨訪時間尚短，缺乏前瞻性隨機對照研究，尤其是在減緩或者改善椎間盤退變中的作用，還需要長期的隨訪予以驗證。