前交叉韌帶（Anteriorcruciateligament,ACL）股骨隧道腱-骨橫穿固定技術（Cross-pinfixation），兼具隧道外皮質骨懸吊固定和隧道內出口擠壓螺釘固定之優(yōu)點：橫穿固定點靠近ACL股骨止點區(qū)，且終末抗拉強度與皮質骨懸吊固定相當。缺點：在橫穿釘穿入股骨髁而橫跨骨隧道的過程中，可發(fā)生擊入點，擊入路徑及出口區(qū)膝周神經、血管及肌腱、韌帶，甚至軟骨等重要結構之醫(yī)源性損傷。有學者提出了股骨橫穿固定之“安全區(qū)（Safezone）”，即擊入點、擊入方向及出口區(qū)之安全范圍。實踐證明，在安全區(qū)內，醫(yī)源性損傷可以避免。

臨床應用的橫穿固定技術分為橫穿懸掛（Suspension）和橫穿膨脹（Expansion）兩類。RigidFix系統(tǒng)通過兩根直徑3.3mm的PLA或PEEK材質的橫穿釘平行穿過四束腘繩肌腱移植體中軸而完成膨脹交鎖固定，其終末抗拉強度為大于800N，足以耐受術后即刻開始的主動康復訓練。與其它橫穿系統(tǒng)一樣，RigidFix系統(tǒng)亦是經脛骨（Transtibial）隧道鉆取股骨隧道于過頂位（Overthetop），并從股骨外髁由外向內擊入橫穿釘。

生物力學試驗和臨床觀察證明，經脛骨隧道過頂位重建的ACL為非解剖重建，移植體在髁間窩內走行過于垂直，難以控制膝關節(jié)包括旋轉在內的穩(wěn)定性；同時，非解剖重建的ACL改變了術后膝關節(jié)的生物力學性能，是術后引發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎的病因之一。

為進一步改善ACL重建術后的手術療效，以ACL脛骨、股骨解剖足印區(qū)中心點為術中定位導向的單隧道解剖位重建技術，以及基于功能性分束定位的雙隧道解剖重建技術，在臨床都獲得了推廣和發(fā)展。近期文獻隨訪顯示，ACL單隧道解剖位重建與雙隧道解剖重建的臨床療效相當。基于雙隧道技術的操作難度及增加的術中耗材，以及雙隧道翻修時的骨缺損等諸多困難，大多數醫(yī)生還是選擇了單隧道解剖位重建技術。

當鏡下ACL手術從股骨端“過頂位重建”轉向“足印區(qū)解剖位重建”時，經脛骨隧道的RigidFix固定技術必將發(fā)生改變。

前內入口股骨足印區(qū)中心定位單隧道解剖位重建ACL所對應的橫穿固定“安全區(qū)”

AsheeshBedi等報告了經前內入口足印區(qū)中心點單隧道解剖位重建ACL的手術技術。TimothyJ.McGlaston等通過尸體試驗報告了經前內入口股骨橫穿釘由外向內擊入之橫穿“安全區(qū)”（圖示一）

圖示一橫穿固定經前內入口擊入之“安全區(qū)”。

該圖引自Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgery,Vol27,No1(January),2011:pp77-82TimothyJ.McGlaston,B.S.,VahidEntezari,M.D.,AraNazarian,Dr.Sc.,etal.

尸體測量顯示：由股骨外髁向內髁橫穿（從外向內，本文作者命名為“正向”），即在“正向橫穿安全區(qū)”，不會損傷膝周之神經和血管。PabloEduardoGelber等通過尸體試驗卻發(fā)現(xiàn)：在“正向橫穿安全區(qū)”內，由于擊入點向后移動，容易造成外側副韌帶附麗部之醫(yī)源性損傷，并有可能傷及腘肌腱和腓腸肌外側頭。因此，不推薦使用經前內入口安全區(qū)正向橫穿技術。該尸體試驗使用的橫穿釘是Cross-Screw(Stryker,Warsaw,MI)，釘尾直徑為6mm。

如果縮小橫穿釘的直徑，比如使用直徑為3.3mm的RigidFix橫穿釘，采用經前內入口安全區(qū)正向橫穿技術，還會損傷后外側復合體嗎？

在2011年，作者按照PabloEduardoGelber等設定的試驗要求，經尸體試驗發(fā)現(xiàn)：RigidFix橫穿釘在一些標本會從外側副韌帶與腘肌腱之間的間隙穿過（圖示二），

圖示二尸體試驗顯示RigidFix雙鞘管在經前內入口安全區(qū)的擊入點。

a點標示為腘肌腱；b點標示為外側副韌帶；c點標示為腓腸肌外側頭。

幸運的是，鞘管剛好從三者之間的間隙穿過。

但也有標本被發(fā)現(xiàn)橫穿釘穿過了腘肌腱及外側副韌帶，甚至穿到了股骨外髁邊緣的關節(jié)軟骨上（圖示三）。

圖示三尸體試驗顯示RigidFix雙鞘管在經前內入口安全區(qū)的擊入點。

a點標示為腘肌腱；b點標示為股骨外髁下緣的關節(jié)軟骨。

不幸的是，一個鞘管穿過了腘肌腱，一個穿在了關節(jié)軟骨上。

因此，依據PabloEduardoGelber等和作者的尸體試驗結果，在經前內入口足印區(qū)中心點單隧道解剖位重建ACL時，即便是臨床選擇直徑3.3mm的RigidFix，也有可能在經前內入口正向橫穿安全區(qū)范圍內，損傷膝關節(jié)后外側復合體及關節(jié)軟骨。

RigidFix橫穿固定，保留還是放棄？

RigidFix“經前內入口安全區(qū)逆向橫穿”之固定技術

物極必反，窮則思變！

如果在經前內入口安全區(qū)范圍內，采用由股骨內髁向股骨外髁之RigidFix“逆向”橫穿，結果又將如何？

在2011年，作者仍按照PabloEduardoGelber等設定的試驗要求，在前內入口安全區(qū)內，對尸體標本實施“逆向”橫穿。測量發(fā)現(xiàn)：

①擊入點導針和鞘管僅穿過股四頭肌內側頭，擊入點與內側髕股韌帶的最短距離大于20mm（圖示四），

圖示四經前內入口安全區(qū)逆向橫穿于股骨內髁擊入區(qū)所見：a、b點為RigidFix

鞘管擊入點，c點為內側髕股韌帶股骨止點。擊入點與該韌帶之最短距離>20mm。

擊入點與內側副韌帶股骨止點的最短距離大于25mm（圖示五）；

圖示五經前內入口安全區(qū)逆向橫穿于股骨內髁擊入區(qū)所見：a、b點為RigidFix

鞘管擊入點，c點為內側副韌帶股骨止點。擊入點與該韌帶之最短距離>25mm。

②導針推送鞘管到達正確的位置（圖示六）；

圖示六經前內入口安全區(qū)逆向橫穿RigidFix導針、鞘管擊入到位后X線透視所見。

③導針尖端分別指向腘肌腱管區(qū)和股骨外髁之后下緣軟骨區(qū)（圖示七）。

圖示七尸體試驗顯示RigidFix雙鞘管經前內入口安全區(qū)逆向橫穿后之剖面圖。

a是在定位器引導下正常定位的鞘管；b是與a一樣正常定位后，術者故意將導針鉆透股骨外髁骨皮質，其穿破區(qū)正好進入腘肌腱管。

同年，作者在臨床使用經脛骨隧道的RigidFix橫穿股骨框架及配套導針和鞘管，采用逆向橫穿技術實施臨床手術（圖示八）。

圖示八臨床使用傳統(tǒng)經脛骨RigidFix空間框架經前內入口安全區(qū)逆向橫穿，擊入點在股骨內髁正向橫穿安全區(qū)出口部。

在2012年，重新設計的“經前內入口安全區(qū)逆向橫穿之股骨內髁附加導向及外髁防穿透可測式定位股骨框架”研制完成。新框架之外形結構酷似一只展翅之飛鳥，取成都金沙遺址太陽神鳥之名，命名為Sunbird，專利號201410825177.5。

在2014年，Sunbird定位框架完成注冊，（圖示九）。

圖示九經前內入口逆向橫穿安全區(qū)之股骨內髁附加導向及外髁防穿透可測式定位股骨框架，Sunbird。

術后復查的核磁共振證實未發(fā)生上述醫(yī)源性損傷（圖示十）。

圖示十臨床使用Sunbird完成手術后之核磁共振檢查顯示，RigidFix雙橫穿釘通過術中外髁防穿透式測量，均未穿透外髁骨皮質，無醫(yī)源性損傷發(fā)生。