髖臼骨折是創(chuàng)傷骨科臨床及科研的重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)。創(chuàng)傷骨科醫(yī)師需要從基本的解剖、受傷機(jī)制等入手，熟稔髖臼骨折的分型，根據(jù)不同類型髖臼骨折的特性制定出針對性的治療方案，為加速病人康復(fù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，髖臼骨折的分型（尤其是Judet-Letournel分型）在指導(dǎo)臨床實(shí)踐方面有著極其重要的作用。

應(yīng)廣大創(chuàng)傷骨科同道的邀請，我提綱攜領(lǐng)地撰寫了這篇文稿。文中簡要地列舉了與髖臼骨折診斷、分型及治療有關(guān)的解剖、知識點(diǎn)、受傷機(jī)制、影像評估等內(nèi)容，展示了髖臼骨折分型系統(tǒng)的具體某一類型的影像資料和/或示意圖（其中不乏對JOT-OTA髖臼骨折分型文獻(xiàn)里示意圖疏漏差錯(cuò)的修改）。

由于時(shí)間、精力以及篇幅的限制，我沒有就上述內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)闡述。因此，對于喜愛髖臼骨折診療的創(chuàng)傷骨科新手來說，或許您們還需要從其他書籍、文獻(xiàn)等資料中吸取更多的基礎(chǔ)知識并在臨床實(shí)踐中多加磨練。對于老手來說，且權(quán)當(dāng)復(fù)習(xí)吧，也許，大家也能咂摸出些不同滋味。為了加深大家的理解和測試大家對髖臼骨折分型的掌握程度，我在文末增添了一些試題，分型試題均給出了骨盆正位、髂骨斜位及閉孔斜位X線片，但未提供CT圖像，目的在于與大家一同磨煉眼力和提升腦力。要知道，我們敬仰的髖臼骨折臨床科學(xué)奠基人，偉大的EmileLetournel老師就是在這三位片海里總結(jié)出了歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)且被全世界范圍內(nèi)的創(chuàng)傷骨科臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的分型系統(tǒng)的。

由于能力有限，文中不免有疏漏謬誤，請廣大創(chuàng)傷骨科同道不吝批評斧正。

一基礎(chǔ)內(nèi)容

1.髖臼骨折的定義：

髖臼骨質(zhì)的連續(xù)性、完整性中斷。

2.相關(guān)解剖：

2.1骨性解剖

2.1.1髖臼：髖臼是一個(gè)不完全的類半球面，由一個(gè)馬蹄窩樣關(guān)節(jié)面（horseshoe-shapedarticularsurface）圍繞一個(gè)髖臼窩（cotyloidfossa）（非關(guān)節(jié)面）構(gòu)成，傳導(dǎo)軀干到下肢的負(fù)荷，由兩個(gè)柱（Letournel和Judet描述為倒“Y”形）支撐。

髖臼構(gòu)成及其支柱

2.1.2馬蹄窩：髖臼的關(guān)節(jié)面部分。

2.1.3髖臼窩：髖臼的非關(guān)節(jié)面部分，由股骨頭圓韌帶占據(jù)。

髖臼=馬蹄窩樣關(guān)節(jié)面部分（紅色）+髖臼窩非關(guān)節(jié)面部分（藍(lán)色）

2.1.4淚滴：髖臼窩底的骨皮質(zhì)在骨盆正位上的特殊表現(xiàn)。

淚滴

2.1.5前柱：由髂骨翼的前半（包括髂前上下棘）、髖臼的前半以及恥骨組成。

2.1.6后柱：由坐骨（包括坐骨棘）、髖臼后半以及坐骨大切跡的密質(zhì)骨組成。

髖臼前柱及后柱的解剖

髖臼前柱及后柱的區(qū)分方法：髂窩前方的髂骨即前柱的高位部分，逆光觀察，髂窩、髖臼窩及恥坐骨支相對透光區(qū)三者連線可區(qū)分前后柱

2.1.7臼頂：對接股骨頭的髖臼關(guān)節(jié)面的負(fù)重部分。髖臼骨折的治療目標(biāo)是重建臼頂與股骨頭的同心圓匹配。Matta教授描述髖臼關(guān)節(jié)面頭端10mm的連續(xù)軸向CT斷層相當(dāng)于負(fù)重頂。

髖臼頂（紅色）位于髖臼窩（藍(lán)色）頭端

2.1.8四邊體：真骨盆外界的平整骨板，構(gòu)成髖臼的內(nèi)壁。

髖臼四邊體，即髖臼內(nèi)壁（紅色+藍(lán)色）

2.1.9髂恥隆起：髖臼前柱覆蓋股骨頭的骨突，構(gòu)成髖臼的前壁。

髖臼髂恥隆起（前壁）

2.2軟性解剖：

2.2.1血管：髂血管、股血管、閉孔血管、臀上/下血管、死亡冠（Coronamortis/crownofdeath，腹壁下血管與閉孔血管的交通支）等。

2.2.2神經(jīng)：腰骶叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等。

2.2.3臟器：精索（子宮圓韌帶）、膀胱、尿道、陰道、直腸等。

髖臼周圍重要軟組織結(jié)構(gòu)

死亡冠

后柱骨折端損傷臀上動脈案例

3.相關(guān)知識點(diǎn)：

3.1馬刺征（spursign）：主體骨（與軀干正常相連的髂骨殘部）的最遠(yuǎn)端外側(cè)骨質(zhì)在骨盆平片（在閉孔斜位片上最佳）上所顯示的馬刺樣表現(xiàn)，是髖臼雙柱骨折的特有征象。

馬刺征：主體骨遠(yuǎn)端外側(cè)皮質(zhì)，雙柱骨折特有表現(xiàn)

3.2鷗翼征（gullwingsign）：在骨盆正位平片上所表現(xiàn)出的類似海鷗展翼征象，是臼頂內(nèi)份關(guān)節(jié)面及對應(yīng)軟骨下骨壓縮骨折的特有征象，為不良不良預(yù)后的指代征象。

鷗翼征：臼頂內(nèi)側(cè)骨軟骨壓縮骨折，預(yù)后不良的標(biāo)志

3.3頂弧角（roofarcangle）：此概念由JoelM.Matta教授提出，用以評估髖臼骨折后頭臼的匹配度以及穩(wěn)定性，在非牽引情況下測量自骨盆正位（中頂弧角）、閉孔斜位（前頂弧角）及髂骨斜位（后頂弧角）。

3.3.1測量方法：①確定股骨頭旋轉(zhuǎn)中心（a），②通過a作垂線（A），③確定骨折髖臼的端點(diǎn)（b），④連接點(diǎn)a、b得到線段AB，⑤線段AB與線A所間隔的髖臼關(guān)節(jié)面所對應(yīng)的角即頂弧角。

3.3.2參考值：Matta標(biāo)準(zhǔn)：前、中、內(nèi)頂弧角均＞45°。Vrahas標(biāo)準(zhǔn)：前頂弧角＞25°，中頂弧角＞45°，后頂弧角＞70°。

3.3.3適用范圍：后柱、前柱、橫形、T形、前柱+后半橫形骨折。

3.3.4排除范圍：后壁、前壁及雙柱骨折。

中頂弧角（骨盆正位）、前頂弧角（閉孔斜位）及后頂弧角（髂骨斜位）

3.4繼發(fā)相容性（Secondarycongruence）：在非牽引狀態(tài)下，股骨頭與骨折的髖臼（頂）之間形成良好匹配。

3.4.1在上述3個(gè)位置X線片上均可維持，有明顯手術(shù)禁忌癥，可進(jìn)行保守治療。

3.4.2是決定選擇非手術(shù)治療方案的必要而非充足因素。

3.4.3其他決定選擇非手術(shù)治療方案的因素包括：①關(guān)節(jié)活動限制性移位程度（ROM-limitingdisplacement），②下肢短縮程度。

3.4.4即便是繼發(fā)相容性良好，保守治療的效果仍差于獲得解剖復(fù)位的內(nèi)固定手術(shù)。

股骨頭與髖臼頂?shù)睦^發(fā)相容性

3.5Morel-LavalleeLesion：Morel-Lavallee損傷即軟組織閉合脫套傷（closeddeglovinginjury），由鈍性剪切暴力導(dǎo)致軟組織的淺筋膜自深筋膜剝離，支配淺表組織的血管、淋巴管撕裂，進(jìn)而血液、淋巴液及壞死的脂肪組織填充剝離后的腔隙。最早于1953年由法國醫(yī)生MauriceMorel-Lavallee描述?？砂l(fā)生于軀體許多部位。為了彰楊MauriceMorel-Lavallee在此方面的研究，Letournel和Judet于1993年將大轉(zhuǎn)子周圍的軟組織閉合脫套傷命名為Morel-Lavallee損傷。

左股骨近端Morel-Lavallee損傷，閉式?jīng)_洗引流，加壓包扎

二受傷機(jī)制

1.高能量（high-energy）暴力：多見于青壯年非骨質(zhì)疏松人群。

2.低能量（low-energy）暴力：多見于老年骨質(zhì)疏松人群，低位前柱骨折為最常見骨折類型。

低能量暴力作用于質(zhì)疏松骨，多出現(xiàn)低位前柱甚至臼頂壓縮骨折（鷗翼征）

3.間接暴力（Indirectforce）：由股骨近端傳導(dǎo)，最常見。

間接暴力經(jīng)股骨近端傳導(dǎo)至髖臼，近端的不同狀態(tài)會導(dǎo)致不同類型骨折

4.直接暴力（directforce）：直接作用于髂骨，常導(dǎo)致孤立的前柱高位骨折。

孤立的前柱高位骨折，多由直接暴力作用于髂骨翼所致

三影像評估

1.X線片：三個(gè)位置的系列X線檢查，包括骨盆正位及Judet位（包括髂骨斜位及閉孔斜位），為髖臼骨折分型診斷的必備檢查。

1.1骨盆正位：髂坐線、髂恥線、淚滴、臼頂、前壁邊緣、后壁邊緣等。

1.2髂骨斜位：后柱及前壁邊緣。

1.3閉孔斜位：前柱和后壁邊緣。

2.CT軸向掃描，2D（冠狀位、矢狀位、股骨頸長軸位、股骨頸鐘表位等等）/3D【陰影表面處理（shadedsurfacerendered）和/或容積處理（volumerendered）（有人稱之為“ghostimages”）】重建。

陰影表面（左）及容積渲染3D重建

四髖臼骨折的分型

1.解剖（Judet-Letournel）分型：應(yīng)用范圍最廣，臨床指導(dǎo)價(jià)值最高。

1.1簡單（elementary）5型：后壁、后柱、前壁、前柱、橫形。

1.1.1后壁骨折（25%）

1.1.2后柱骨折（3%~5%）

1.1.3前壁骨折（1%~2%）

1.1.4前柱骨折（3%~5%）

前柱骨折位置高低區(qū)分：A.極低（經(jīng)髂恥隆起），B.低（經(jīng)髂恥隆起及髂前下棘間），C.中間（經(jīng)髂前上下棘間），D.高（經(jīng)髂嵴）

1.1.5橫形骨折（5%~19%）

橫形骨折線位置區(qū)分：臼頂下（infratectal，紅色），臼頂旁（juxtatectal，藍(lán)色），經(jīng)臼頂（transtectal，紫色）

1.2復(fù)雜（associated）5型：后柱+后壁、橫形+后壁、T型、前柱/壁+后半橫形、雙柱。

1.2.1后柱+后壁骨折（3%~4%）

1.2.2橫形+后壁骨折（20%）

1.2.3T型骨折（7%）

橫形骨折線位置區(qū)分同橫形骨折

1.2.4前柱/壁+后半橫形骨折（7%）

1.2.5雙柱骨折（23%）

2.全面（OTA）分型：數(shù)字字母系統(tǒng)。62=髖臼，A=部分關(guān)節(jié)面受累（累及單壁和/或柱）；B=部分關(guān)節(jié)面受累（累及前及后柱）；C=完全關(guān)節(jié)面受累（全部關(guān)節(jié)面與主體骨失連）。

2.162-A1：后壁骨折（1.單個(gè)折塊，2.多個(gè)折塊，3.折塊不論多少+邊緣壓縮骨折）。

2.262-A2：后柱骨折（1.骨折僅位于坐骨范圍內(nèi)而不累及閉孔，2.骨折累及閉孔，3.后柱+后壁骨折）。

2.362-A3：前壁/柱骨折【1.前壁骨折，2.高位（經(jīng)髂嵴）前柱骨折，3.低位（不經(jīng)髂嵴）前柱骨折】。

2.462-B1：橫形骨折（1.臼頂下型，2.臼頂旁型，3.經(jīng)臼頂型）。

2.562-B2：T形骨折（1.臼頂下型，2.臼頂旁型，3.經(jīng)臼頂型）。

2.662-B3：前柱/壁+后半橫形骨折（1.前壁，2.高位前柱，3.低位前柱）。

2.762-C1：雙柱骨折（前柱及后柱均高位，1.前柱及后柱均為單塊，2.后柱單塊+前柱多塊，3.不論前柱多少折塊+后柱+后壁）

2.862-C2：雙柱骨折（前柱及后柱均低位，1.前柱及后柱均為單塊，2.后柱單塊+前柱多塊，3.不論前柱多少折塊+后柱+后壁）

2.962-C3：雙柱骨折【累及骶髂關(guān)節(jié)（方式不同于髂骨的新月形骨折，即Young-BurgessLC-II/OTA-61B2.3型骨盆骨折），1.不論前柱骨折情況+后柱單塊，2.后柱多段+前柱高位（單塊或多段），3.后柱多段+前柱低位（單塊或多段）】。