本文集中匯總了同濟大學附屬同濟醫(yī)院足踝外科俞光榮教授發(fā)表的文章和相關觀點，對新鮮跟骨骨折治療相關的骨折評估、分型、治療等方面進行了系統(tǒng)概要總結。

跟骨骨折手術治療的發(fā)展歷程

●19世紀，基本采用非手術治療，以防止出現(xiàn)威脅生命的感染為基本目標;

●1931年，B?hler倡導切開復位內(nèi)固定治療跟骨骨折;

●1948年，Palmer采用外側入路切開復位內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療跟骨骨折;

●近20年，手術治療尤其是微創(chuàng)治療跟骨骨折取得了顯著的進步和成果。

跟骨骨折的評估

●跟骨骨折的確診并不困難，其嚴重性的評估則需要較為完善和詳細的檢查;

●X線檢查為首要也是最重要的手段，內(nèi)容包括：跟骨側位片、軸位片、Broden位片和足前后位片;

●CT檢查能對跟骨骨折的嚴重程度作出準確判斷，同時還能發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折和微小骨折，并對治療起到指導作用

●MRI可以評估韌帶肌腱和軟骨損傷情況。

1.跟骨骨折的X線檢查與評估

●側位片可提供的信息最多：B?hler角減小、Gissane角增大、后關節(jié)面雙重影的提示，側位片還用于評估跟骨高度、長度的變化;

●軸位片有助于評估跟骨骨折后縱軸縮短、橫向增寬、后關節(jié)面移位及內(nèi)/外翻成角情況;

●Broden位片可評估跟距后關節(jié)面的較好方法，用于術中評估關節(jié)面骨折復位情況;

●足前后位片可顯示累及跟骰關節(jié)的骨折或跟骨撕脫性骨折，同時可提示足部其他部位骨折。

2.跟骨骨折的CT檢查與評估

●冠狀面能很好地顯示跟距關節(jié)面、跟骨高度、跗竇底及載距突的改變;

●矢狀面能很好顯示后關節(jié)面及跟骰關節(jié)累及情況，同時評價B?hler角和Gissane角及跟骨高度變化;

●水平面能顯示跟骰關節(jié)和跟骨寬度變化。

跟骨骨折的分型

●目前文獻報道的跟骨骨折分型有58種，與臨床預后符合率最高的有4種，分別為Essex-Lopresti分型、Crosby分型、Sanders分型和Zwipp分型;

●Essex-Lopresti分型基于X線，其他均基于CT技術;

●Essex-Lopresti分型和Sanders分型在臨床應用最為廣泛，兩者結合使用能較為準確地判斷跟骨骨折的損傷嚴重程度。

治療方法

1.治療指征的選擇

●保守治療主要針對跟骨關節(jié)外骨折移位較小且閉合復位良好、關節(jié)內(nèi)骨折無明顯移位(SandersⅠ型)以及軟組織或全身條件差，不適合手術的患者;

●目前多將關節(jié)內(nèi)骨折移位＞2mm作為手術干預的指征(研究顯示，關節(jié)面移位＞1mm便會產(chǎn)生應力分布改變);

●對于關節(jié)外骨折，如產(chǎn)生明顯后足內(nèi)/外翻、足弓塌陷、跟骨變寬或短縮，應該考慮手術干預;

●對于SandersⅣ型骨折，關節(jié)面損傷嚴重，可考慮Ⅰ期距下關節(jié)融合;

2.手術時機的選擇

●待水皰愈合、皮紋征陽性等軟組織情況穩(wěn)定后方可考慮常規(guī)手術;

●部分軟組織條件或全身情況不允許，也可以延遲到傷后3～4周手術;

●微創(chuàng)手術，時機可適當提前，便于間接復位。

3.手術方式的選擇

●可分為閉合復位外固定、閉合復位小切口內(nèi)固定、關節(jié)鏡輔助復位經(jīng)皮或小切口內(nèi)固定、切開復位內(nèi)固定(ORIF)以及Ⅰ期距下關節(jié)融合;

●閉合復位可以減少軟組織損傷程度，但對于復雜骨折存在復位不充分的風險;

●小切口閉合或切開復位能較好的復位骨折且早期手術，但骨折類型的選擇性較高，適用于SandersⅡ,Ⅲ型骨折;

●關節(jié)鏡輔助復位內(nèi)固定也是一種較好的治療選擇，但技術要求較高;

●外側L型擴大切口ORIF可直視下解剖復位、堅強內(nèi)固定、直接植骨，但軟組織并發(fā)癥發(fā)生率較高,注意切口的保護和護理;

●嚴重粉碎性骨折(SandersⅣ型)，可閉合復位或切開復位一期距下關節(jié)融合。

由于術前設計得當，術中透視設備和方法的改善，目前小切口等微創(chuàng)方法呈現(xiàn)上升趨勢，大大降低切口并發(fā)癥，但仍要進行解剖復位關節(jié)面、恢復跟骨長度、高度和寬度及Gissane角和B?hler角。

4.術中關鍵技術要點

●復位前跟骨結節(jié)牽引可避免暴力撬撥導致的骨質(zhì)缺損;復合使用撐開器，便于恢復跟骨長度和高度

●恢復Gissane角關鍵在于正確恢復向前傾斜和下沉的后關節(jié)面;

●恢復B?hler角關鍵在于恢復上移短縮的跟骨粗隆骨折塊和抬高復位下沉的后關節(jié)面;

●應盡力復位距下關節(jié)面的解剖關系;

●恢復跟骨長度短縮關鍵在于向后、向下牽拉復位跟骨粗隆骨折塊;

●恢復跟骨體寬度關鍵在于抬高后關節(jié)面，并向內(nèi)擠壓外膨的外側壁，糾正外翻成角;

●糾正縮小的距骨傾斜角關鍵在于復位和抬高跟骨丘部。

●良好的軸位透視有助于評估復位情況

跟骨關節(jié)外骨折的治療

1.跟骨體骨折

如果骨折無明顯移位，可采用石膏固定,由于采取保守治療，骨折穩(wěn)定性較差，應注意避免早期負重，防止骨折移位和復位丟失。如果隨訪時，發(fā)現(xiàn)骨折明顯移位，應及時糾正，必要時可行手術干預。

手術治療可在透視下對骨折進行撬撥復位，并經(jīng)皮螺釘固定。

2.跟骨后結節(jié)骨折

分為撕脫性骨折、鳥嘴樣骨折和內(nèi)外側突骨折。對于部分跟骨后結節(jié)骨折，如果無顯著移位(分離移位＜1cm)，可采取保守治療。對于骨折塊較大，且移位顯著時(多為撕脫性骨折即鳥嘴樣骨折)，可觀察到足跟部有骨性隆起及嚴重的軟組織激惹癥，因此體格檢查時必須仔細評估足跟部的軟組織情況，當出現(xiàn)開放性損傷或皮膚蒼白、有張力性水泡形成時，必須進行急診手術。

手術治療跟骨結節(jié)撕脫骨折的方法包括：螺釘固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定、錨釘固定、外固定架固定、骨折塊切除等，最常用的是螺釘固定。