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肩關(guān)節(jié)前向脫位治療的難點(diǎn)在哪里?

摘要:關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前脫位的修復(fù)學(xué)習(xí)曲線較長。在應(yīng)用早期,關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率要高于切開修復(fù)。但是一旦技術(shù)成熟,能取得與切開修復(fù)相近或者更好的防止脫位復(fù)發(fā)的效果。目前,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊盂唇修補(bǔ)在國內(nèi)處于逐步普及階段。

對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位,早年的標(biāo)準(zhǔn)治療方式為關(guān)節(jié)切開修補(bǔ)。一般要通過前側(cè)切口把肩關(guān)節(jié)打開,劈開肱骨頭前側(cè)的肩胛下肌,顯露修復(fù)其底面的關(guān)節(jié)囊-盂唇結(jié)構(gòu)?;拘迯?fù)方式是把撕脫的盂唇重新縫回肩胛盂,再把關(guān)節(jié)囊錯(cuò)疊縫合(圖4)。對(duì)于一般的肩關(guān)節(jié)脫位,關(guān)節(jié)切開修復(fù)方式在防止脫位復(fù)發(fā)方面還是有效的。但是,因?yàn)閯?chuàng)傷大、對(duì)肩胛下肌的干擾,術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能多明顯受限。雖然患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)率不高,但是因?yàn)樵撌中g(shù)對(duì)日常生活功能和運(yùn)動(dòng)的影響,患者反而感到不滿意。切開手術(shù)對(duì)那些以投擲運(yùn)動(dòng)為職業(yè)的患者影響最大,術(shù)后恢復(fù)投擲運(yùn)動(dòng)的幾率很低。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩關(guān)節(jié)的應(yīng)用為肩關(guān)節(jié)脫位的修復(fù)帶來曙光。雖然關(guān)節(jié)鏡下的基本修復(fù)方式還是把撕脫的關(guān)節(jié)囊-盂唇重新縫回肩胛盂,但是這種手術(shù)方式不切開關(guān)節(jié),也避免了對(duì)肩胛下肌的破壞,術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能影響很小,患者滿意度高。隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,目前對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位,常規(guī)的治療就是關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊-盂唇的修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的關(guān)鍵修復(fù)步驟是把撕脫的關(guān)節(jié)囊-盂唇釘回肩胛盂。一般使用3-4枚帶線錨釘,先把錨釘釘?shù)郊珉斡凵?,再利用所帶的線把關(guān)節(jié)囊盂唇拉回肩胛盂(圖5)。

對(duì)于醫(yī)生來講,關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)前脫位的修復(fù)學(xué)習(xí)曲線較長。在應(yīng)用早期,關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率要高于切開修復(fù)。但是一旦技術(shù)成熟,能取得與切開修復(fù)相近或者更好的防止脫位復(fù)發(fā)的效果。目前,關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊盂唇修補(bǔ)在國內(nèi)處于逐步普及階段。

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位手術(shù)治療的困局

然而,作為醫(yī)生來講,掌握關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊-盂唇修復(fù)技術(shù)并不意味著萬事大吉,而只是意味著技術(shù)的起步,因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊-盂唇修補(bǔ)的效果還遠(yuǎn)未達(dá)到滿意。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡術(shù)后再脫位的發(fā)生率為5%-15%。如果算上術(shù)后脫位無復(fù)發(fā)但是有不穩(wěn)或者明顯疼痛的患者,肩關(guān)節(jié)脫位術(shù)后的整體失敗率可能要達(dá)到10%-30%,在某些患者群體失敗率會(huì)高達(dá)2/3。手術(shù)失敗即意味著時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、身體和精神成本的耗費(fèi)。

研究表明,有一些因素易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位修復(fù)后的失敗。首先是年齡因素。年紀(jì)越輕失敗率越高。這與年輕患者損傷特點(diǎn)、修復(fù)后愈合特點(diǎn)以及修復(fù)后肩關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力有關(guān)。第二,運(yùn)動(dòng)水平或者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。從事競技性運(yùn)動(dòng)者比從事休閑運(yùn)動(dòng)者失敗率高,從事休閑運(yùn)動(dòng)者比不事運(yùn)動(dòng)者失敗率高。第三,運(yùn)動(dòng)類型。從事對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)力外展、外旋(后上方揮臂)活動(dòng)者失敗率高。第四,關(guān)節(jié)囊的過度松弛或者關(guān)節(jié)囊缺陷。全身關(guān)節(jié)囊松弛度越重,關(guān)節(jié)囊缺陷越重,手術(shù)失敗率越高。第五,肩胛盂和肱骨頭的骨缺損。骨缺損的程度越高,手術(shù)失敗率越高。

醫(yī)生需要針對(duì)不同的患者,分析其所具有的易發(fā)因素,掌握和采取除關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊-盂唇修復(fù)技術(shù)以外的手術(shù)技術(shù),來消除或者規(guī)避這些易發(fā)因素帶來的影響,從而降低失敗率。

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