診治清楚風(fēng)濕病到底要幾步？

2018-05-23 來(lái)源：HAOYISHENG 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：大略估算，全國(guó)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等主要風(fēng)濕病患者不少于5191萬(wàn)，患者群體龐大。

較其他學(xué)科而言，風(fēng)濕病學(xué)科涉及面更為廣泛，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生既要對(duì)常見(jiàn)疾病進(jìn)行規(guī)范化診治，還要積極進(jìn)行臨床或基礎(chǔ)研究以促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。同時(shí)風(fēng)濕免疫科又是一個(gè)復(fù)雜的學(xué)科，與呼吸、腎內(nèi)、血液、消化、神內(nèi)、骨科、皮膚科，甚至急診、耳鼻喉、眼科、口腔等學(xué)科相互聯(lián)系。風(fēng)濕病種類(lèi)繁多，疑難雜癥多見(jiàn)，診斷和鑒別診斷是風(fēng)濕科醫(yī)生的基本功，專(zhuān)家式的診斷思路其實(shí)是可以學(xué)到的。

風(fēng)濕免疫病很有特點(diǎn)

患者群龐大

2012年北京居民的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，八種常見(jiàn)風(fēng)濕病經(jīng)年齡矯正后的患病率分別為：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）0.28%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）0.03%，痛風(fēng)（Gout）0.17%，系統(tǒng)性硬化癥（SSc）0.05%，白塞?。˙D）0.01%，銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）0.02%，多肌炎/皮肌炎（PM/DM）＜0.01%，still?。ˋOSD）＜0.01%。

大略估算，全國(guó)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等主要風(fēng)濕病患者不少于5191萬(wàn)，患者群體龐大。

對(duì)2006年全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查導(dǎo)致肢體殘疾的主要疾病構(gòu)成比進(jìn)行分析，約20%是由關(guān)節(jié)病導(dǎo)致，甚至超過(guò)了腦血管病導(dǎo)致肢體殘疾的人數(shù)。

低緩解率

目前RA和SLE緩解率仍偏低，約50.3%RA患者導(dǎo)致殘疾！國(guó)外SLE治療后的完全緩解率、無(wú)激素臨床緩解率、伴激素臨床緩解率分別為7.1%、14.7%和15.6%。

疑難患者多

風(fēng)濕病的種類(lèi)繁多，并不僅僅是我們平時(shí)常見(jiàn)的十幾種疾病。2002年ICD編碼中，風(fēng)濕病的分類(lèi)共有15大類(lèi)、100多種；此外，尚有一些病種未列入其中，如抗磷脂綜合征、自身性炎癥綜合征、Rhupus綜合征等。

北京大學(xué)人民醫(yī)院的31次全院內(nèi)科會(huì)診中，風(fēng)濕免疫病占39.30%，風(fēng)濕免

疫相關(guān)疾病占24.10%，其他疾病占36.6%。可見(jiàn)，很大一部分內(nèi)科疑難病是風(fēng)濕免疫病，或與風(fēng)濕免疫相關(guān)。

內(nèi)科疑難病常常涉及到系統(tǒng)性血管炎，如肉芽腫性多血管炎（以前稱(chēng)為韋格納肉芽腫）、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss綜合征）、白塞病等。也常會(huì)涉及IgG4相關(guān)性疾病，如IgG4相關(guān)性胰腺炎、IgG4相關(guān)性涎腺炎、IgG4相關(guān)主動(dòng)脈炎、IgG4相關(guān)腹膜后纖維化等等。情況復(fù)雜，要善于鑒別。

專(zhuān)家式的診斷思路是可以學(xué)到的

歸納很重要，甄別更重要！

風(fēng)濕免疫病常常有異病同癥的現(xiàn)象。如SLE、SS、SSc、MCTD和血管炎，均可出現(xiàn)皮膚癥狀（皮膚紅斑、雷諾現(xiàn)象）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（抽搐、癲癇、昏迷）、消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、腹瀉、黃疸）、呼吸系統(tǒng)癥狀（肺間質(zhì)纖維化、肺部感染）、血液系統(tǒng)癥狀（血小板減少、白細(xì)胞減少、溶貧）、腎臟癥狀（蛋白尿、血尿和PH改變）及檢查異常（抗核抗體陽(yáng)性、血沉快）等，要診斷正確還需結(jié)合特異性臨床和實(shí)驗(yàn)室異常進(jìn)行分析。

風(fēng)濕免疫病也常有同病異癥情況。如脊柱關(guān)節(jié)炎，除了影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎和/或HLA-B27陽(yáng)性，尚需結(jié)合SpA11項(xiàng)特征進(jìn)行甄別，避免診斷擴(kuò)大化，造成誤診。

僅類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其實(shí)至少有30多種疾病需要鑒別，包括銀屑病關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、晶體性關(guān)節(jié)炎，甚至一些少見(jiàn)關(guān)節(jié)炎如SAPHO綜合征、多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性假性類(lèi)風(fēng)濕軟骨發(fā)育不良、冷球蛋白血癥、骨髓瘤等。

在臨床實(shí)踐中，年輕醫(yī)生要善于積累，把一些少見(jiàn)的情況及時(shí)記在隨身攜帶的本子上，這樣日積月累，臨床經(jīng)驗(yàn)便會(huì)逐漸豐富起來(lái)。

正確且兼顧的分析是風(fēng)濕免疫病診斷的要領(lǐng)。例如通過(guò)病史采集和查體，看是否有白細(xì)胞/血小板減少，腮腺腫大，眼炎等；是否有特征性臨床表現(xiàn)和體征，如蝶形紅斑、銀屑疹、Gottron's征等?？梢杂锰禺?相對(duì)特異實(shí)驗(yàn)室檢查輔助判斷，如自身抗體（抗CCP抗體、抗mDNA抗體、抗AnuA抗體、抗M3R抗體）、尿酸結(jié)晶、冷球蛋白等。

利用好實(shí)驗(yàn)室方法才是王道

在典型病例中，實(shí)驗(yàn)室檢查可以起到確定診斷的價(jià)值。如具有關(guān)節(jié)炎、口腔潰瘍、意識(shí)不清和血小板減少并非僅見(jiàn)于SLE，但抗dsDNA抗體高滴度陽(yáng)性，強(qiáng)烈提示SLE。

在不典型病例，實(shí)驗(yàn)室檢查往往可以提示診斷。如關(guān)節(jié)炎的患者出現(xiàn)血清抗體陽(yáng)性，可考慮RA/SLE，而一定不是OA。

目前一些三級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展了較全面的自身免疫病檢測(cè)，包括肌炎譜、抗膜DNA抗體、抗a-胞襯蛋白抗體、IgG4、冷球蛋白等檢查，都有助于疾病早期診斷。

會(huì)用藥就一定懂治療嗎？

風(fēng)濕免疫病的治療目標(biāo)是控制病情、使多數(shù)患者達(dá)到完全緩解，提高生活質(zhì)量。

一方面，需要先進(jìn)的治療理念和策略，如早期、積極和個(gè)體化治療；另一方面，需要正確使用藥物，如傳統(tǒng)DMARDs、生物制劑、免疫抑制劑、激素及NSAIDs、植物藥等。后者需要在前者指導(dǎo)下，通過(guò)制定合理的治療方案而實(shí)現(xiàn)，并不是靠單一某種藥物。

RA治療理念1：持續(xù)緩解。

北京大學(xué)人民醫(yī)院牽頭的一項(xiàng)全國(guó)多中心RA臨床實(shí)驗(yàn)中采用了持續(xù)積極（PRINT）策略治療，可提高RA緩解率，81.82%的RA患者在治療9個(gè)月時(shí)可達(dá)到緩解或低疾病活動(dòng)度。這項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究已作為循證證據(jù)，寫(xiě)進(jìn)了《2016年EULAR對(duì)RA推薦意見(jiàn)的更新》。

RA治療理念2：停藥緩解。

其實(shí)國(guó)外2009年就已經(jīng)提出“無(wú)DMARDs藥物緩解”的理念，所以我們應(yīng)該有信心讓部分RA患者最終停藥。

SLE治療理念：從傳統(tǒng)免疫抑制向免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。

近年來(lái)，北京大學(xué)人民醫(yī)院采用短周期低劑量（SILD）環(huán)磷酰胺（CTX）治療SLE（即CTX400mg-600mg，每2周給一次，共6個(gè)月），其療效與CTX大劑量沖擊治療相當(dāng)，但副作用減輕，特別是性腺抑制和感染的發(fā)生率顯著下降。同時(shí)，使用低劑量IL-2調(diào)控免疫失衡，具有療效顯著、使用安全、不增加感染風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)，這個(gè)研究成果已發(fā)表在《NatureMedicine》。

總結(jié)

風(fēng)濕免疫病的診斷要領(lǐng)是，要了解、分析和甄別臨床特征和免疫指標(biāo)的。還需要平時(shí)的臨床積累和清晰的診斷思路。

風(fēng)濕免疫病的治療關(guān)鍵在于制定療效明顯、安全性好的個(gè)體化方案，這要綜合多方面因素，如患者的臨床特點(diǎn)、輔助檢查、用藥情況、經(jīng)濟(jì)狀況和依從性等。而要達(dá)到風(fēng)濕免疫病完全緩解，前提則是早期診斷和規(guī)范治療。

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主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。現(xiàn)多用于活動(dòng)性風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、嚴(yán)重支氣管哮喘、嚴(yán)重皮炎、急性白血病等，也用于某些感染的綜合治療。

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在決定使用本品前，應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo)，在最短治療時(shí)間內(nèi)使用最低有效劑量（見(jiàn)[注意事項(xiàng)]-警告）。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。（見(jiàn)[臨床試驗(yàn)]）

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活血化瘀，用于缺血性腦血管病及腦出血后遺癱瘓，眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞，冠心病，血管炎性皮膚病，風(fēng)濕病；行小梁切除術(shù)后眼壓已控制的晚期青光眼視野縮小癥。

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消炎鎮(zhèn)痛。用于神經(jīng)痛，風(fēng)濕痛，肩痛，扭傷，關(guān)節(jié)痛，肌肉疼痛等。

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活血化瘀，有改善腦血循環(huán)，增加腦血流量，增加心肌對(duì)缺血、缺氧的耐受性，改善微循環(huán)的作用。用于缺血性腦血管病及腦出血后遺癱瘓，眼底視網(wǎng)膜靜脈阻塞，冠心病，血管炎性皮膚病，風(fēng)濕病。

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溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，活血止痛。用于風(fēng)寒閉阻、瘀血阻絡(luò)所致的痹病，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，局部畏風(fēng)寒，腰背痛，屈伸不利，四肢麻木。

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溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，消瘀止痛。用于各種骨增生性關(guān)節(jié)炎亦可用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

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用于： 1.緩解類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀； 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等； 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； 4.對(duì)成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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適用于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀治療，疼痛性骨關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)病,退行性骨頭節(jié)病)的癥狀治療。

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活血化瘀，用于缺血性腦血管病及腦出血后遺癱瘓，眼底視網(wǎng)膜阻塞，冠心病，血管炎性皮膚病，風(fēng)濕?。恍行×呵谐笱蹓阂芽刂频耐砥谇喙庋垡曇翱s小癥。

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開(kāi)通阻滯，消腫止痛。用于關(guān)節(jié)骨痛，風(fēng)濕病，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛。

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祛風(fēng)濕，活血止痛。用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌肉疼痛，關(guān)節(jié)腫痛。

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治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。

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急性關(guān)節(jié)炎癥和痛風(fēng)發(fā)作，慢性關(guān)節(jié)炎癥、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)和脊柱的其他炎性風(fēng)濕性疾病、與關(guān)節(jié)和脊柱的退行性疾病有關(guān)的疼痛、軟組織風(fēng)濕病、創(chuàng)傷或手術(shù)后的腫痛或炎癥，治療痛經(jīng)和由整形、牙科手術(shù)或其它外科小手術(shù)引起的術(shù)后痛和炎癥。

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用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥疾病，膠原性疾病。如風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、嚴(yán)重支氣管哮喘、腎病綜合癥、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞減少癥、急性淋巴性白血病、各種腎上腺皮質(zhì)功能不足癥、剝脫性皮炎、無(wú)皰瘡神經(jīng)性皮炎、類(lèi)濕疹等。

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