膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（OA）是關(guān)節(jié)科門診常見病，患者多為剛剛退休或開始帶孫子的婦女，病史較長，家務(wù)繁重，性格磨嘰，給他們看病極需耐心。因為不能充分休息，保守治療收效甚微?？诜晴摅w類抗炎藥和氨糖類藥物，常因胃腸道反應(yīng)而無法持久。關(guān)節(jié)置換又一時難以接受。因此，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)成為患者的期望。但是，有許多研究認為有骨裸露的病例不適合做關(guān)節(jié)鏡，也有很多醫(yī)師認為關(guān)節(jié)鏡的療效只能維持一兩年，更有循證醫(yī)學(xué)研究顯示關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)OA與關(guān)節(jié)沖洗和假手術(shù)的療效相似。這和我們近20年的經(jīng)驗相差甚大，也和那些接受過關(guān)節(jié)鏡治療的大多數(shù)膝關(guān)節(jié)OA患者的親身體會相去甚遠。這種分歧緣于對膝關(guān)節(jié)OA的不同認識。膝關(guān)節(jié)OA不是一個簡單的疾病，引起疼痛和功能障礙的原因也不是單一的，就像不同內(nèi)外翻和嚴(yán)重屈曲攣縮病例使用相同型號的假體不能取得較好的療效的一樣，對于不同類型的病例都用相同的關(guān)節(jié)鏡治療方法也不能取得較好的療效，應(yīng)該具體問題具體分析。

　　1.X線檢查

　　X線對膝關(guān)節(jié)OA的診斷意義毋庸置疑。按照美國風(fēng)濕病協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，X線檢查須發(fā)現(xiàn)骨贅。如果慢性膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，年齡在中年以上，X線有骨贅形成就可以診斷為膝關(guān)節(jié)OA。X線可以發(fā)現(xiàn)游離體，髕骨軸位和負重位對檢查膝關(guān)節(jié)力線和不穩(wěn)定非常重要。如果脛股關(guān)節(jié)有明顯的力線異常和不穩(wěn)定，建議患者接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

　　2.磁共振成像

　　MRI是不可或缺的膝關(guān)節(jié)檢查手段，只有非常典型的OA合并游離體的病例才能直接推薦做關(guān)節(jié)鏡，其他病例都需要做MRI。MRI可以顯示關(guān)節(jié)積液的滑膜增生程度、半月板穩(wěn)定性及其損傷和退變程度、軟骨損傷部位、腘窩囊腫、前交叉韌帶退變以及其他軟組織問題。

　　3.軟骨損傷

　　軟骨損傷是OA的基本病變。MRI有助于判斷軟骨損傷的部位，在X線尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間膝狹窄時，MRI即可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，當(dāng)出現(xiàn)軟骨下骨的異常信號時說明軟骨損傷已經(jīng)嚴(yán)重到出現(xiàn)骨質(zhì)外露。在我們研究的病例中，MRI檢查的全部病例均顯示出軟骨下骨的異常信號出現(xiàn)在多個部位，對判斷OA的程度比X線敏感。但多發(fā)的損傷信號并不是關(guān)節(jié)鏡的禁忌證。

　　軟骨修整是每個OA病例都必不可少的手術(shù)，關(guān)節(jié)面是否平整對機械癥狀的改善至關(guān)重要。使用刨刀修整關(guān)節(jié)面常需添加輔助入口，特別是髕骨關(guān)節(jié)軟骨面和股骨滑車軟骨面的修整常需添加髕上外側(cè)輔助入口，以使刨削與關(guān)節(jié)面平行，使關(guān)節(jié)面更加平整。應(yīng)用射頻修整軟骨面要慎重。有些公司的刀頭即使在電凝模式也會發(fā)生電弧，會對深層組織造成灼傷，需要加以注意。

　　OA的骨裸露區(qū)面積一般較大，周圍的軟骨組織也不正常。因此一般不對骨裸露區(qū)進行鉆孔或微骨折處理，不寄希望于軟骨面的纖維軟骨修復(fù)。即使如此，很多患者在術(shù)后1年以上才真正感到關(guān)節(jié)僵硬的癥狀和下肢疲勞感消失。這也是為什么我們不認同關(guān)節(jié)鏡的療效只能維持一兩年的原因。很多患者在術(shù)后1年才真正感到非常滿意，而且2-5年是最好的時候，患者幾乎忘記了曾經(jīng)做過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，有些患者因運動量過大而發(fā)生再次損傷的時間常常是在術(shù)后5-10年。

　　4.關(guān)節(jié)游離體

　　X線是發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)游離體的最簡單方法。在膝關(guān)節(jié)X線發(fā)現(xiàn)有異常高密度影時，不能武斷地診斷為膝關(guān)節(jié)游離體。有些高密度影可能是軟組織鈣化或血管中的鈣化影，也有些質(zhì)地類似關(guān)節(jié)游離體但并不存在于關(guān)節(jié)腔內(nèi)而是在滑囊內(nèi)或包埋在滑膜內(nèi)，不是引起疼痛的原因。如果僅根據(jù)X線片貿(mào)然做關(guān)節(jié)鏡又未找到游離體，則勢必降低患者的主觀滿意度。

　　對于后關(guān)節(jié)腔和腘肌管內(nèi)的游離體，有些患者會有明確的癥狀，能夠指出卡的部位正是游離體的部位，這是這些特殊部位游離體需要取出的適應(yīng)證，但由于這些部位的游離體有可能找不到或無法取出，所以術(shù)前要和患者進行溝通取得諒解。

　　5.半月板損傷

　　MRI是診斷半月板退變性損傷的最好辦法。即使在關(guān)節(jié)鏡下有時也很難判斷半月板是否發(fā)生了夾層撕裂以及是否發(fā)生外移脫位不穩(wěn)定，而這正是確定是否需要將半月板大部或全部切除的指征。MRI上可將半月板損傷分為三度，只有半月板III度損傷才是關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證。

　　鏡下手術(shù)的要點是不要保留過多，因為退變的半月板質(zhì)地粗糙且不穩(wěn)定，已經(jīng)喪失了對關(guān)節(jié)面的保護作用，還會引起疼痛和機械癥狀，因此不可過多挽留。膝關(guān)節(jié)OA合并的半月板損傷多為內(nèi)側(cè)，但在我們研究的病例中，的外側(cè)半月板損傷比例較高，這和半月板損傷常發(fā)生的部位有關(guān)。內(nèi)側(cè)半月板損傷多發(fā)生于后角或中后1/3處，外側(cè)半月板損傷多發(fā)生于前角和體部且術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)后角的不穩(wěn)定。因此，外側(cè)半月板手術(shù)常是完全或大部切除，而內(nèi)側(cè)半月板手術(shù)常是僅切除后角但未發(fā)現(xiàn)保留的前角和體部存在不穩(wěn)定而殘留癥狀。這也提示半月板不能保留過多。

　　6.關(guān)節(jié)積液

　　膝關(guān)節(jié)OA病例都或多或少地出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，當(dāng)腫痛較重或關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時積液量較多。免疫學(xué)檢查不是必須的，當(dāng)膝關(guān)節(jié)積液較多雙膝對稱同時又有其他關(guān)節(jié)如掌指指間關(guān)節(jié)的腫脹和晨僵時，則需進行血清學(xué)篩查，以排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病。在我們研究的病例中，有關(guān)節(jié)積液量較多的病例，至本次住院時血清學(xué)檢查一直為陰性。如果MRI顯示滑膜增生嚴(yán)重，則要像治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎那樣進行較完全的滑膜切除。如果后關(guān)節(jié)腔的滑膜增生嚴(yán)重，也要切除。單純沖洗難以改善積液的癥狀。滑膜切除在OA清理術(shù)中不是常做的手術(shù)，但在我們研究的病例中，比例較高。因此，還需要更深入地認識滑膜在OA中所起的作用。

　　7.腘窩囊腫

　　在有腘窩癥狀的病例MRI橫斷面圖像猶顯重要。膝關(guān)節(jié)OA的腘窩囊腫多與關(guān)節(jié)腔相通，這需要MRI的橫斷面圖像加以證實，也是施行腘窩囊腫內(nèi)引流的指征。腘窩囊腫往往合并內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，且損傷較輕。腘窩囊腫內(nèi)引流的做法是添加后內(nèi)側(cè)輔助入口，插入刨刀，切除后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，充分顯露半膜肌腱和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌腱間隙，達到充分引流減壓后囊腫的癥狀會逐漸消失。

　　8.外側(cè)松解

　　髕股關(guān)節(jié)病是膝關(guān)節(jié)OA的早期表現(xiàn)。中晚期病例都有不同程度髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷。在我們研究的病例中，全部病例都是如此。髕骨外側(cè)緊張不僅取決于外側(cè)支持帶是否攣縮，而且還受到膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的影響，如果膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，在做關(guān)節(jié)鏡檢查時會顯得髕股關(guān)節(jié)較緊。因此，要先處理半月板損傷和髁間窩狹窄髁間嵴撞擊等影響膝關(guān)節(jié)伸直的因素，然后再確定是否需要松解外側(cè)支持帶。手術(shù)時可以使用射頻，松解只需放松到髕骨能夠與滑車平行即可，不一定要松解股外側(cè)肌腱，這是老年人不同于年輕人的地方。過度松解會造成老年人伸膝乏力，延長恢復(fù)時間，影響總體效果。

　　9.前交叉韌帶退變和髁間窩擴大

　　髁間嵴增生和髁間窩增生狹窄伴隨前交叉韌帶的退變損傷，可能是關(guān)節(jié)不穩(wěn)的結(jié)果。去除這一區(qū)域的骨贅可緩解前交叉韌帶所受到的撞擊，改善膝關(guān)節(jié)的伸直功能，也可減輕疼痛，但膝關(guān)節(jié)必須獲得新的力學(xué)平衡，特別是同時進行了半月板切除術(shù)后，這種平衡需要較長時間才能恢復(fù)。這可能是雖然髁間窩擴大手術(shù)經(jīng)常做但在在我們研究的效果很好的病例中沒有出現(xiàn)一例的原因。筆者推測這類患者雖然也可使癥狀獲得改善但尚未達到令主觀非常滿意的程度。

　　總之，膝關(guān)節(jié)OA不是一個簡單的疾病，而是可以細化出多種病變類型的關(guān)節(jié)炎，它具有關(guān)節(jié)炎的特征，同時又有形態(tài)結(jié)構(gòu)的機械改變，必須具體問題具體分析，不能用單一的方法解決所有的問題，而且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)確實需要經(jīng)驗，滑膜增生到什么程度需要做較為完全的滑膜切除，半月板保留多少才是適當(dāng)?shù)?，用什么技巧才能發(fā)現(xiàn)全部游離體并將其取干凈，這些都依賴于經(jīng)驗，沒有量化的指標(biāo)，這也是為什么手術(shù)要找有經(jīng)驗的醫(yī)生的原因。