手術不僅為了矯正脊柱畸形，更應考慮如何才能最大程度地減少手術嚴重并發(fā)癥，比如脊髓損傷（甚至癱瘓）、神經(jīng)根損傷、大血管損傷、脊柱不穩(wěn)引起滑脫等，以提高病人的生存質量。也就是說在安全的前提下最大程度地、有效地矯正脊柱后凸畸形才是理想的手術方法。這就需要外科醫(yī)生根據(jù)病人不同駝背類型和脊柱活動度等因素來選擇適當?shù)氖中g方案。

　　強直性脊柱炎（AS）引起的駝背畸形是一種較常見的脊柱疾患，手術矯形是唯一有效的治療方法。手術方法的發(fā)展反映了治療水平的狀況。目前國內外對脊柱后凸矯正的手術方式主要分：單純附件截骨術；椎弓椎體截骨術。當前對多平面椎弓椎體截骨術的評價較高。但我們在臨床應用中發(fā)現(xiàn)此術式在截骨過程涉及包括椎間盤在內的兩個相鄰的椎體，手術出血多，容易產(chǎn)生嚴重神經(jīng)根損傷，且截骨角度、截骨距離往往憑經(jīng)驗而定等問題并沒有解決。歸納起來主要為：

　　①到底截骨距離、角度多大才最安全？

　?、谌绾谓毓鞘中g出血少？

　　③主動脈鈣化能絕對不能手術？

　?、軐Σl(fā)髖關節(jié)僵直應如何手術？

　?、萑绾问中g才能減少復發(fā)？

　　其嚴重并發(fā)癥及其發(fā)生潛在危險性仍較大，使手術應用推廣受到限制。為此，作者進行了針對手術易出現(xiàn)的問題，改進，完善了新手術的綜述，以期最大程度地減少目前椎弓椎體截骨術的并發(fā)癥及其發(fā)生的機遇。

　　一．強直性脊柱炎駝背的特點:

　　強直性脊柱炎駝背治療有以下特點:目前強直性脊柱炎病因不明，但與免疫遺傳有關，所以,尚無有效的病因治療，只能是對癥和聯(lián)合化療來穩(wěn)定病情。大多數(shù)脊柱僵硬及較重的患者，手術矯形才是一種有效的方法。此類駝背為大圓背畸形，為手術截骨矯形提供了較大的選擇余地，此病為多節(jié)段截骨提供了較好的病理學基礎。就是說單處截骨，不如多處分散截骨矯形效果好。

　　強直性脊柱炎病變廣泛，累及頸椎。對此部分病例來說，如手術時選用全麻插管的話有一定的困難，對麻醉技術要求高。脊柱竹節(jié)樣變、韌帶硬化、主動脈鈣化。如選用硬外麻醉時穿刺困難，局麻浸潤效果不佳。所以麻醉方式的選擇，比其他類型駝背顯得重要，另外脊柱硬化，在矯正過程需要較大力才能糾正畸形。強直性脊柱骨質增厚、且較脆、韌性差、易斷裂，內固定比較困難，脊椎關節(jié)鈣化后模糊，如上椎弓根鏍釘，按正常定位法，在手術中易出現(xiàn)定位不準，而致神經(jīng)損傷或鏍釘穿破椎弓固定不穩(wěn)。此類病人髖關節(jié)不同程度屈曲位僵硬，直接影響對駝背矯形效果。要求在駝背矯形前，先正確處理髖節(jié)關屈曲畸形。病人一般情況差，長期的駝背畸形，心肺、腹部等臟器受壓，常伴有不同程度貧血，心臟傳導阻滯及肺活量下降，對麻醉手術的耐受性較一般人差。而駝背矯正的手術創(chuàng)傷較大，所以術前準備應充分針對其疾病特點進行。

　　二．手術方法及改進

　　強直性脊柱炎的駝背畸形，手術矯形是比較有效的方法，但因手術難度高、風險大，故一直是矯形外科學者比較關注的難題。Smith-Petersen首先設計了腰椎附件“V”型截骨的脊柱截骨術來矯正脊柱后凸畸形[1]。當時曾試圖在矯正駝背最有效的部位──后凸頂點進行截骨，但因強直性脊柱炎后凸畸形多發(fā)生在胸腰段或下胸段，該段為脊柱的脊髓段，Smith認為該部位是截骨禁區(qū)，只好選在脊髓圓錐以下部位的腰椎間隙作脊柱后附件1—2個間隙的楔形截骨，然后使截骨面靠攏，而前縱韌帶及纖維環(huán)則破裂，形成椎體前方張開，加大腰椎的前凸，代償性豎直后凸的軀干，使脊柱原來的“C”型后凸變成“3”型。開創(chuàng)了強直性脊柱炎后凸畸形手術治療的先河，給患者解決了一定的痛苦。由于其基本原理是腰椎附件截骨代償性矯正后凸畸形，截骨部位和截骨數(shù)目也欠合理，可致腰椎前方大血管局部產(chǎn)生巨大牽拉力，以致血管撕裂，產(chǎn)生危及生命的大出血，且脊柱截骨后椎間張開而不穩(wěn)定，易滑脫致脊髓神經(jīng)損傷。該術式矯形效果差，并發(fā)癥多，死亡率高。據(jù)Lichtblau[2]報導并發(fā)癥高達60％，死亡率高達30％。針對上述手術危險性，以后許多學者[3-5]在手術方法上進行了不斷的改進。但是直到80年代才取得顯著效果。改進主要的進展如下:

　　1．截骨程度改進:近年來駝背矯正的主要進展之一是由脊柱附件截骨改進為椎弓椎體聯(lián)合截骨[6-8]，而對于椎弓椎體聯(lián)合截骨術式各家報道方法不一其適應范圍相差較大，這在一定程度上取決于不同類型駝背的病理特點，大體可以將其分全脊柱截骨術式和次全脊柱截骨術式兩類。①次全脊柱截骨術，即附件截骨加椎體后部截骨，其特點是在脊柱后方進行底邊向后楔形截骨，一般切除椎體后1/2-2/3部分骨質。此種方法增加了截骨后骨性接觸面和脊柱的穩(wěn)定性。Thomasen[4]最早報導了通過椎弓根做椎體松質骨刮除使椎體后部骨質壓縮的手術方法。以后一些學者[5,6]報導了經(jīng)椎弓根椎間隙周圍椎弓椎體截骨術式，并改進為多節(jié)段截骨，使手術效果有較大程度的提高。作者[7]從生物力學角度分析了多節(jié)段椎骨本部椎弓椎體截骨術式原理，以降低手術中可能的神經(jīng)根、脊髓損傷機率。②全脊柱截骨術:由McmasterM.J.[8]和田慧中[6]相繼報導，其截骨范圍包括整個椎弓和椎體，向前至前縱韌帶，需切除楔形范圍內的全部骨質，使脊柱完全截斷，上下波及1—3個椎體，使脊髓神經(jīng)根游離于截骨面。閉合截骨間隙矯正畸形及術后脊柱穩(wěn)定均靠內固定器械維持。主要適用于脊柱角狀后凸及后側凸。強直性脊柱炎駝背手術后復發(fā)成脊柱后凸及后側凸亦適用，但不包括強直性脊柱炎所致的弓形駝背。其優(yōu)點是單處截骨范圍廣，矯正角度大，但手術創(chuàng)傷大，有潛在脊髓損傷可能。

　　2．截骨限度：在動物試驗[9，10]和強直性脊柱炎脊柱后凸矯正回顧[11]的基礎上，作者對118例AS脊柱后凸患者進行多節(jié)段截骨術矯形，脊柱短縮的前瞻性研究，探討強直性脊柱炎脊柱后凸截骨矯正限度與脊髓功能的關系，明確臨床上脊柱后凸的截骨限度。使脊柱短縮12～24mm，同時對矯正前后X線椎體截骨量進行分析；術中測定截骨量、脊髓變形與椎管關系；用喚醒試驗觀察脊髓功能變化。并分析脊柱截骨量與脊髓松弛量的差異及其影響因素。結果顯示脊髓松弛亦可引起脊髓功能障礙。該組患者單節(jié)段截骨量存在明顯部位差異，單次截骨量于T10～L1段在9～16mm；L2～4段在15～24mm范圍內較安全。截骨限度除此之外還受脊柱的穩(wěn)定性、脊柱脊髓血管分布、術式等條件限制[12]。說明截骨過大可致脊髓功能障礙，一般地說在25mm內較安全，與動物實驗結果吻合[9，10]。

　　3．截骨節(jié)段（平面）的增多：以往的單節(jié)段截骨，矯正角度受限，且增大到一定程度易產(chǎn)生脊柱滑脫，周圍軟組織過牽等嚴重并發(fā)癥。單節(jié)段矯形效果很少超過60゜，故對重度駝背矯形效果差。WilsonM.J.[3]曾提出多節(jié)段截骨，因只限于附件截骨，拍片后顯示，只有一處截骨起到矯形效果。近年來，不少學者已做二處、三處椎弓椎體截骨術式使多節(jié)段截骨起到顯著的矯形效果[5,7]。三節(jié)段截骨可矯正COBB'S角90゜以上后凸畸形。計算機應用軟件的設計，使多處分散截骨快捷、標準統(tǒng)一[13]

　　4．截骨平面的提高:強直性脊柱炎駝背后凸頂點主要在腰部，以胸腰段多見，偶可見于頸及上胸段。截骨部位一般以后凸頂點最好。以往認為脊柱L1以上為截骨禁區(qū),因截骨后易引起截癱。近年術式經(jīng)過改進后L1以上已不是禁區(qū)，并已將原來腰段截骨提高到胸段、頸段。在術式選擇時，對后凸頂點在T10以下者均可采用椎弓椎體截骨術[7]；后凸頂點在T10以上者，由于胸廓影響截骨面的閉合，在T10以上采用多節(jié)段附件小截骨，結合T10以下采用椎弓椎體截骨，這樣手術創(chuàng)傷小，矯形效果好，而且胸廓可保護上胸段脊柱不易產(chǎn)生滑脫等并發(fā)癥。對于頸椎后凸，應考慮到椎動脈行程，目前多數(shù)學者主張選擇頸7截骨比較安全。

　　5．多方向截骨：主要是指在矢狀面和冠狀面等兩個以上平面進行截骨矯形，強直性脊柱炎駝背主要是后凸，部分患者伴有輕度側凸畸形，目前提出椎體截骨時，將楔形底邊向最凸方向，楔形尖指向凹側，也保留少許骨質，保持脊柱連續(xù)性，防止脊柱移位?？梢匀〉幂^好的效果。

　　三．強直性脊柱炎駝背矯正手術常遇問題及對策:

　　1．手術指征：①伴髖關節(jié)強直病人的手術:駝背并髖關節(jié)強直時，因髖關節(jié)屈曲畸形加劇了已重心前移的身體上部，使脊柱、髖關節(jié)的應力進一步加大。要想有效、準確地糾正駝背，恢復脊柱正常受力特點，避免因脊柱前傾造成的錯覺致糾正后凸過度，引起前凸；糾正駝背角度不夠；糾正駝背后因脊柱前傾造成復發(fā)等并發(fā)癥，就必須針對兩個部位進行矯形。由于脊柱縱軸因髖關節(jié)強直而前傾，因此必須使脊柱縱軸基本垂直，駝背矯形才能取得較確切的效果。從生物力學角度來看，先行髖關節(jié)矯形手術，再矯正駝背是合理手術方式[14]。②合并腹主動脈鈣化的手術:以往認為腹主動脈鈣化為手術禁忌的原因是手術過程中會產(chǎn)生強大縱向牽拉力，易致大血管損傷。目前手術經(jīng)過改進后可避免脊柱矯形過程中縱向過度牽拉。作者曾對腹主動脈鈣化癥患者施手術41例，未出現(xiàn)大血管破裂并發(fā)癥的發(fā)生[7，15]。

　　2．內固定選擇:針對強直性脊柱炎活動性差，脊柱廣泛鈣化，分三種情況：

　?、兮}化嚴重，結構不清，附件骨皮質鈣化，而骨髓脂肪液化，無法用或應用椎弓根螺釘、CD等易出現(xiàn)不穩(wěn)定時。多節(jié)段截骨時脊柱需要固定的范圍廣，CD棒固定困難，一般固定不牢固時。建議采用多節(jié)段棘突根部加墊鋼絲、Luque棒內固定，較簡單易行。尤其在X線線設備缺乏，應用椎弓根螺釘、CD不便時，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。②鈣化輕者，脊柱小關節(jié)尚可辯認。應用椎弓根螺釘系統(tǒng)比較穩(wěn)定。③介于兩者之間，應用鉤、釘結合技術較好。

　　3．止血問題:脊柱截骨矯形過程中出血范圍廣、量大，而且無知名血管可以有效止血。止血工作始終貫穿于手術全過程中，所以止血方法應該是系列性的。術前應用提高凝血機制的止血藥；病人俯臥位時，腹部盡量懸空，使腹壓下降以減少傷口出血；麻醉時，可以采用控制性低血壓（收縮壓10Kpa左右）減少傷口滲血；截骨程序上，可以先保留硬脊膜周圍的骨皮質，以防止過早破壞硬膜外靜脈叢而出現(xiàn)的彌漫性出血[16]。

　　4．防止脊髓損傷:脊髓損傷是駝背矯正過程中較嚴重的并發(fā)癥之一，直接影響著手術的開展。所以許多學者都非常關注如何才能避免脊髓的損傷。但主要還是與截骨過程中方式、方法關系密切。暴露脊髓:部分強直性脊柱炎駝背患者病史較長，硬脊膜硬化并與椎骨粘連，在分離硬脊膜時，從后正中線兩側不易粘連處開始較好，不易損傷脊髓。截骨過程應在器械保護脊髓下直視進行，避免碰及和過牽脊髓，否則既使硬脊膜完整，亦可能因碰傷或牽拉造成脊髓損傷。在多節(jié)段截骨時，對已截骨節(jié)段可行預防性固定。這樣可以防止因進行其他節(jié)段截骨時突然錯動而損傷脊髓。截骨的順序:最好環(huán)狀，由外向內進行逐層截骨。保留內層骨質，待到截骨最后，向脊髓四周推斷內層骨質，減少脊髓時的損傷。SEP和MEP的監(jiān)護:近年SEP.MEP在脊柱矯形過程中的監(jiān)護，對于早期發(fā)現(xiàn)，減少脊髓損傷發(fā)生具有較大實用價值[17]，結合喚醒試驗基本可以為預測、防止脊髓損傷提供可靠的參考價值。