青少年脊柱畸形矯形手術(shù)的目的是矯正畸形，而對(duì)于成人脊柱側(cè)凸患者來講，由于多合并有軀干的失平衡，重建脊柱平衡顯得尤為重要，尤其以矢狀面平衡重建的意義更為重要。近年來，隨著后路矯形器械的發(fā)展和保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的需要，骨科醫(yī)師越來越多地采取選擇性后路節(jié)段性融合的手術(shù)策略，在取得良好臨床療效的同時(shí)，術(shù)后融合節(jié)段近端交界性后凸(PJK)和近端交界性失敗(PJF)的發(fā)生引起很多學(xué)者的重視。文獻(xiàn)報(bào)道，PJK占脊柱畸形術(shù)后并發(fā)癥的13%，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)因PJK或PJF而進(jìn)行翻修手術(shù)的發(fā)生率高達(dá)9%。因此，脊柱畸形矯形手術(shù)對(duì)患者矢狀面平衡的恢復(fù)極其重要。但是目前對(duì)于脊柱畸形術(shù)后PJK的定義、發(fā)生機(jī)制、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施及分類等仍未被廣泛認(rèn)識(shí)。筆者全面回顧目前關(guān)于脊柱畸形術(shù)后PJK或PJF相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

　　PJK及PJF的定義

　　1994年Lowe等在對(duì)休門氏病(Scheuermann’sdisease)后凸畸形患者的術(shù)后隨訪研究中首先詳細(xì)描述了PJK。PJK通常定義為術(shù)后近端交界區(qū)矢狀面Cobb’s角＞10°或較術(shù)前增加10°，也有文獻(xiàn)定義為術(shù)后Cobb’s角大于或增加15°。Bridwell等認(rèn)為交界區(qū)矢狀面Cobb’s角＞20°更能反映PJK的一些特征，提出應(yīng)以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。近端交界區(qū)后凸Cobb’s角為近端融合椎下終板與其近端第2個(gè)椎體的上終板之間的夾角。這種測(cè)量方式可重復(fù)性很高，Sacramento-Dominguez等報(bào)道這種測(cè)量方法在同一個(gè)外科醫(yī)生不同時(shí)間測(cè)量的一致性達(dá)78%～92%，在不同醫(yī)生之間的測(cè)量一致性為55%～80%。

　　近年Kim等提出了PJF的概念，指伴有臨床癥狀和近端交界區(qū)結(jié)構(gòu)性失敗的PJK。PJK是一個(gè)逐漸進(jìn)展并加重的病理變化，如果后凸角度逐漸加大，將導(dǎo)致PJF的發(fā)生。PJF不僅包括影像學(xué)上的后凸畸形，還包括近端交界區(qū)椎體或后方韌帶復(fù)合體(PLC)的結(jié)構(gòu)性失敗，同時(shí)可能伴有相應(yīng)的臨床癥狀。有研究表明交界區(qū)后凸Cobb’s角絕對(duì)值與患者背部疼痛和功能受限等臨床癥狀嚴(yán)重程度直接相關(guān)。其中，常見臨床癥狀包括：(1)疼痛；(2)神經(jīng)受壓癥狀；(3)活動(dòng)受限；(4)社會(huì)功能障礙；(5)不能目視前方。

　　PJK的發(fā)生率

　　脊柱畸形術(shù)后融合節(jié)段近端交界區(qū)發(fā)生一系列病理變化，包括鄰近節(jié)段退變加速、PLC破壞、椎體骨折、內(nèi)固定失敗、椎間盤退變以及小關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，最終導(dǎo)致交界區(qū)后凸形成。脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)病率報(bào)道不同。Yagi等對(duì)157例脊柱畸形術(shù)后患者進(jìn)行平均4.3年的隨訪，20%(32例)的患者出現(xiàn)PJK。但是在發(fā)生PJK組和未發(fā)生PJK組患者隨訪時(shí)脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)(SRS)評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分無明顯差異。Kim等對(duì)249例脊柱畸形矯形術(shù)后患者進(jìn)行了平均4年的隨訪研究，17%的患者出現(xiàn)PJK。同樣，在Kim的研究中，PJK對(duì)患者術(shù)后SRS評(píng)分沒有產(chǎn)生明顯影響。Maruo等對(duì)90例行長(zhǎng)節(jié)段融合的脊柱畸形矯形手術(shù)的患者進(jìn)行了平均2.9年的隨訪研究，41%(37例)的患者出現(xiàn)PJK?？v觀目前文獻(xiàn)所報(bào)道的PJK發(fā)生率，從5%～46%不等。但是大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率在20%～40%之間。

　　PJK的發(fā)病機(jī)制

　　關(guān)于脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK的機(jī)制有諸多不同理論。Peterson等認(rèn)為脊柱后路堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使內(nèi)固定兩端應(yīng)力增加，導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎間盤加速退變，引起交界性后凸形成。Kahn等認(rèn)為脊柱側(cè)凸的后路矯形手術(shù)破壞了脊柱后方的肌肉、韌帶等軟組織，從而導(dǎo)致小關(guān)節(jié)容易發(fā)生脫位和椎間隙的張開，最終將導(dǎo)致交界性后凸。Rhee等認(rèn)為脊柱后路融合術(shù)后發(fā)生PJK的原因有：后方張力帶的破壞；矯形過程近端加壓對(duì)交界區(qū)的影響；矯形導(dǎo)致胸椎后凸減小，矢狀面生理曲度的改變。

　　但是，脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK是脊柱的自然退變病史還是手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的目前還不能確定。Glattes等為分析脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK的原因，對(duì)81例行成人脊柱畸形患者術(shù)后作了2年以上隨訪研究，結(jié)果提示PJK的發(fā)生是手術(shù)還是患者因年齡增長(zhǎng)的自然病史導(dǎo)致的還沒有定論。

　　全面回顧相關(guān)文獻(xiàn)，將脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK近端交界區(qū)產(chǎn)生的病理變化總結(jié)如下：(1)年齡相關(guān)性后凸加重；(2)PLC斷裂；(3)骨折；(4)內(nèi)固定失敗；(5)退變性椎間盤疾??；(6)小關(guān)節(jié)紊亂。

　　PJK發(fā)生的危險(xiǎn)因素

　　關(guān)于PJK發(fā)生的危險(xiǎn)因素，相關(guān)研究報(bào)道不同。Kim等報(bào)道年齡＞55歲和前后路聯(lián)合手術(shù)是術(shù)后發(fā)生PJK的明確危險(xiǎn)因素。Maruo等對(duì)90例脊柱矯形術(shù)后患者進(jìn)行平均2.9年的隨訪，37例出現(xiàn)PJK，作者認(rèn)為術(shù)前胸椎前凸(TK)Cobb’s角＞30°、術(shù)前交界區(qū)Cobb’s角＞10°、術(shù)后腰椎前凸(LL)Cobb’s角變化＞30°、骨盆入射角(PI)＞55°等脊柱矢狀面參數(shù)異常是術(shù)后發(fā)生PJK的危險(xiǎn)因素。Helgeson等、Cammarata等和Kim等均認(rèn)為椎弓根釘內(nèi)固定和混合內(nèi)固定是導(dǎo)致PJK發(fā)生的危險(xiǎn)因素。Wang等對(duì)123例患者進(jìn)行了平均1.5年的隨訪，35例出現(xiàn)PJK，作者認(rèn)為術(shù)后TK減小10°以上、胸廓成形術(shù)、上固定椎使用椎弓根螺釘內(nèi)固定、自體骨移植、融合至下腰椎是術(shù)后出現(xiàn)PJK的高危因素。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，過大程度的矯形、低骨量、高體重指數(shù)均能增加脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)生率。

　　關(guān)于上固定椎停留的位置和融合節(jié)段的長(zhǎng)短對(duì)術(shù)后發(fā)生PJK的影響仍存在爭(zhēng)議。Kim等和Bridwell等研究表明融合節(jié)段過長(zhǎng)和過短都是術(shù)后發(fā)生PJK的危險(xiǎn)因素。上固定椎停留在上胸段或下胸段都被認(rèn)為是導(dǎo)致PJK的因素之一。如果融合至上胸椎，術(shù)后發(fā)生PJK的原因一般是由韌帶等軟組織失敗引起；而融合節(jié)段停留在下胸段術(shù)后發(fā)生PJK多是繼發(fā)于鄰近椎體骨折。

　　PJK的預(yù)防

　　骨水泥強(qiáng)化：近年來，在脊柱畸形矯形手術(shù)中，在近端交界區(qū)椎體使用骨水泥強(qiáng)化預(yù)防PJK得到越來越多的應(yīng)用。骨水泥強(qiáng)化后可在一定程度上避免內(nèi)固定失敗和鄰近椎體的骨折，避免PJK或PJF的發(fā)生。Hart等對(duì)28例老年女性患者行脊柱長(zhǎng)節(jié)段固定術(shù)后進(jìn)行觀察，其中15例進(jìn)行了預(yù)防性骨水泥強(qiáng)化處理，13例未行強(qiáng)化。術(shù)后未強(qiáng)化組患者中2例出現(xiàn)了PJK，強(qiáng)化組沒有PJK發(fā)生，在一定程度上降低了PJK的發(fā)生率。

　　Kayanja等和Kebaish等對(duì)使用骨水泥強(qiáng)化預(yù)防PJK進(jìn)行了相關(guān)的生物力學(xué)研究。Kebaish對(duì)18例脊柱標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)測(cè)試，所有標(biāo)本均使用椎弓根螺釘從T10～L5進(jìn)行融合。分別對(duì)上固定椎、上固定椎＋近端鄰近椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化。在脊柱標(biāo)本垂直受壓情況下，對(duì)照組(無骨水泥強(qiáng)化)83%出現(xiàn)了椎體骨折，上固定椎強(qiáng)化組100%出現(xiàn)椎體骨折，而上固定椎＋近端鄰近椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化組僅17%發(fā)生椎體骨折。Kayanja等對(duì)骨水泥強(qiáng)化節(jié)段數(shù)進(jìn)行了生物力學(xué)分析。分別對(duì)骨水泥強(qiáng)化節(jié)段數(shù)(0、1、2、3、4、5)進(jìn)行生物力學(xué)性能對(duì)比。結(jié)果顯示脊柱的剛度與骨水泥強(qiáng)化的節(jié)段數(shù)量無關(guān)，而與椎體的骨密度有關(guān)。作者建議在脊柱多節(jié)段融合術(shù)后為了預(yù)防交界區(qū)發(fā)生后凸或失敗，應(yīng)在凡是有骨折風(fēng)險(xiǎn)的椎體進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，而不是針對(duì)交界區(qū)的椎體。

　　當(dāng)然使用骨水泥強(qiáng)化預(yù)防PJK的發(fā)生也有許多缺點(diǎn)。例如，骨水泥阻斷了椎體內(nèi)血供，減少了椎間盤的營(yíng)養(yǎng)供給，加速椎間盤的退變；而且骨水泥的注入使脊柱的力學(xué)傳導(dǎo)發(fā)生改變，增加了鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　椎板鉤的應(yīng)用：椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)提供了脊柱三柱結(jié)構(gòu)的堅(jiān)強(qiáng)固定，但同時(shí)也增加了鄰近椎體的受力，加速了小關(guān)節(jié)及椎間盤的退變，導(dǎo)致PJK的發(fā)生。Helgeson等對(duì)283例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)患者術(shù)后進(jìn)行了2年隨訪，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為4組：A組椎板鉤固定(51例)，B組混合固定方式(177例)，C組椎弓根螺釘固定(37例)，D組僅在上固定椎使用椎板鉤固定(18例)。末次隨訪時(shí)PJK發(fā)生率A組為0%，B組為2.3%，C組為8.1%，D組為5.6%。結(jié)果提示椎板鉤固定可有效降低PJK的發(fā)生。同樣的結(jié)論在Hassanzadeh等的研究中得到了驗(yàn)證。作者回顧了41例脊柱多節(jié)段融合術(shù)后PJK的發(fā)生情況，其中上固定椎使用椎弓根釘固定的患者術(shù)后2年有29.6%出現(xiàn)PJK，而上固定椎采用椎板鉤固定的患者沒有1例發(fā)生PJK。

　　由此可見，椎板鉤固定的應(yīng)用可以有效地預(yù)防脊柱多節(jié)段融合術(shù)后出現(xiàn)PJK。尤其是在近端固定椎使用椎板鉤可以提供一個(gè)非堅(jiān)強(qiáng)的固定結(jié)構(gòu)，有利于保護(hù)鄰近節(jié)段小關(guān)節(jié)和椎間盤退變，預(yù)防交界區(qū)應(yīng)力過于集中，導(dǎo)致PJK或PJF的發(fā)生。

　　生長(zhǎng)棒的應(yīng)用：兒童脊柱側(cè)凸在發(fā)病初期常常使用垂直可調(diào)節(jié)生長(zhǎng)棒技術(shù)控制脊柱側(cè)凸發(fā)展。有少數(shù)研究表明生長(zhǎng)棒技術(shù)可降低脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)生率。Li等對(duì)68例兒童脊柱側(cè)凸行生長(zhǎng)棒調(diào)節(jié)患者術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，發(fā)現(xiàn)PJK的發(fā)生率僅6%，明顯低于平均發(fā)病率(20%～40%)。但是Li等定義的PJK標(biāo)準(zhǔn)為交界區(qū)Cobb’s角術(shù)后增加25°。因此其真實(shí)PJK發(fā)病率不得而知。在Thompson等的研究中，兒童脊柱側(cè)凸生長(zhǎng)棒調(diào)節(jié)術(shù)后，22%的患者出現(xiàn)PJK；同樣，在Hasler等生長(zhǎng)棒技術(shù)研究中，PJK的發(fā)生率為38%，與椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的術(shù)后PJK發(fā)生率相當(dāng)。因此，生長(zhǎng)棒技術(shù)能否有效預(yù)防脊柱畸形術(shù)后PJK的發(fā)生仍需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

　　PJK的評(píng)估和治療

　　關(guān)于PJK的嚴(yán)重程度評(píng)估目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK何時(shí)進(jìn)行干預(yù)？何時(shí)需要進(jìn)行翻修手術(shù)？目前還沒有定論。Yagi等在2011年提出關(guān)于PJK的分類和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)PJK發(fā)生的病因和局部后凸程度將其分為3類和3級(jí)。Yagi提出的PJK標(biāo)準(zhǔn)很簡(jiǎn)化，方便臨床醫(yī)生應(yīng)用。缺點(diǎn)是此標(biāo)準(zhǔn)并未對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于哪些患者需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，Yagi標(biāo)準(zhǔn)沒有給出明確答案。

　　為了明確翻修手術(shù)的適應(yīng)證，Hart等和國(guó)際脊柱研究學(xué)會(huì)(ISSG)在2013年提出了評(píng)價(jià)PJK嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(表4)。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括神經(jīng)損傷、局部疼痛、內(nèi)固定問題、交界區(qū)后凸程度、交界區(qū)骨折情況及上固定椎位置6個(gè)方面的內(nèi)容。每一方面根據(jù)其特點(diǎn)和嚴(yán)重程度定義為不同分值，6項(xiàng)總得分為Hart-ISSG嚴(yán)重程度評(píng)分。當(dāng)評(píng)分達(dá)到7分時(shí)建議行手術(shù)干預(yù)治療。Hart-ISSG嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較為全面地評(píng)估PJK的進(jìn)展和對(duì)患者功能的影響，為臨床評(píng)估和治療提供了有效的參考。

　　總結(jié)

　　脊柱畸形術(shù)后融合節(jié)段PJK和PJF應(yīng)引起高度重視。脊柱畸形術(shù)后發(fā)生PJK是脊柱的自然退變病史，還是手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的，目前還沒有定論。全面認(rèn)識(shí)PJK發(fā)生的危險(xiǎn)因素，合理選擇融合節(jié)段、手術(shù)中保護(hù)PLC結(jié)構(gòu)、恢復(fù)脊柱正常生理曲度、保持軀干平衡以及避免內(nèi)固定失敗等，是減少PJK發(fā)生的有效措施。面對(duì)PJK或PJF，應(yīng)全面地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床評(píng)估，選擇正確的治療措施。