目前對于DDH的基本觀點是，如果得到早期診斷和治療，大部分的病例能夠完全恢復到正常的髖關節(jié)；如果延誤診治，將影響髖關節(jié)的正常發(fā)育，即便是采取復雜的手術治療，也難以恢復髖關節(jié)的正常結構、形態(tài)和功能，不但影響兒童和青少年時期的生長發(fā)育，也使患者在成年后其髖關節(jié)可能在較早期出現(xiàn)骨性關節(jié)炎，影響其生活質量。影像學檢查是診斷DDH的重要方法，以往采用的是基于X線原理的影像學檢查，主要依靠骨化結構的評估判斷髖關節(jié)的正常與否。70年代后期髖關節(jié)超聲檢查技術的出現(xiàn)，使得X線檢查難以顯示的軟骨和軟組織結構的評估成為可能，在早期診斷DDH方面，尤其是6個月以下的嬰兒，具有顯著優(yōu)勢。新的檢查技術在DDH的早期診治中發(fā)揮越來越重要的作用，國內許多大城市甚至中等城市將該技術納入新生兒檢查的一項內容，越來越多的DDH病例在早期得到診斷，但新的問題也隨之產(chǎn)生：1，髖關節(jié)超聲檢查的適用條件怎樣？2，檢查結果的可靠性如何？3，檢查結果對選擇治療有多大的參考價值？4，如何減少甚至避免過度治療或延誤診治？治療醫(yī)師即骨科醫(yī)師是DDH診治的主導者，如何解讀髖關節(jié)超聲檢查結果成為這一診治過程的重要環(huán)節(jié)。獲得有關髖關節(jié)超聲檢查方法和原理的基本認識，是骨科醫(yī)師正確把握這一環(huán)節(jié)所必需的。
Graf教授是髖關節(jié)超聲檢查的開創(chuàng)者，國際公認的髖關節(jié)超聲檢查的Graf法即以他的名字命名。Graf教授于2008年首次來華主講和培訓他所創(chuàng)立的髖關節(jié)超聲檢查方法，吸引了許多國內甚至海外的醫(yī)學同行積極參與。他的研究成果讓我們認識到：1，形態(tài)學的評估和判斷是髖關節(jié)檢查的基本依據(jù)；2，超聲檢查能夠客觀、準確地判斷髖關節(jié)的形態(tài)學；3，規(guī)范的超聲檢查方法確保診斷的正確性和有針對性的治療。2011年6月，Graf教授與中國同行共同編撰出版了《嬰幼兒髖關節(jié)超聲波檢查的方法和原理》，期待能夠幫助在中國更好地開展相關的工作。本文結合這部專著的核心內容，試圖回答前面提及的目前國內臨床實踐中存在的問題，具體從以下幾個方面：
一、關于髖關節(jié)超聲檢查的“標準平面”問題
Graf髖關節(jié)超聲檢查方法是通過髖關節(jié)冠狀位的形態(tài)判斷和分析來診斷髖關節(jié)是否存在異常。為了能重復測量，需要始終使用相同的通過髖關節(jié)的超聲截面，這就是我們需要定義的“標準平面”。按照幾何學的要求，一個平面需要定義空間中的三點來確立。在髖關節(jié)超聲檢查中，這三點是：1，髖臼窩深面的髂骨下支；2，臼頂?shù)闹胁浚?，髖臼盂唇。如果三個標志的任意一個缺少或者沒有顯示清楚，這個超聲圖像就沒有價值，不能用于診斷。唯一的例外是明顯的偏心型髖關節(jié)，當股骨頭滑出髖臼，它不僅向上，同時也向后滑脫，移位的股骨頭與髖臼以及髖臼的髂骨下支處在不同的平面上。操作者如果跟隨著移位的股骨頭，探測到的超聲平面就不再是標準平面。股骨頭移位的方向意味著我們看到的往往是后部的截面。
在評估髖關節(jié)超聲圖像之前，我們首先要系統(tǒng)地識別超聲圖像上各個回聲點的相應解剖結構。識別解剖結構之后，我們才能來判斷超聲圖像是否符合髖關節(jié)標準截面的條件。解剖結構的識別要先于截面標志點的檢查，不能顛倒順序。我們常常用下面的順序來識別髖關節(jié)的解剖結構：1，軟骨和骨的結合部（股骨的骺板）；2，股骨頭；3，滑膜皺褶；4，關節(jié)囊；5，髖臼盂唇；6自外向內的髖臼頂解剖結構順序（a.盂唇b.髖臼軟骨頂c.骨性髖臼，總是保持a－b－c這樣的順序）；7，定義骨性邊緣。作為骨科醫(yī)師，我們要求超聲檢查的報告是附帶聲像圖的，閱讀超聲聲像圖應是我們作出診斷前的重要步驟。閱讀超聲聲像圖總是從解剖結構的識別開始（骺板，股骨頭，等…盂唇…凹面－凸面？），只要有一個解剖結構點不能清晰地識別，這個超聲圖像就不能被采用。只有當三個標志點（髂骨下支、髖臼頂?shù)闹胁拷孛婧陀鄞剑┣逦梢?，也就是獲得了標準平面，這樣的髖關節(jié)超聲圖像才能進一步用于診斷性評估。這里有例外的情況，已在前面敘述。
二、誰來報告髖關節(jié)超聲檢查結果？如何報告？
如同采用X光檢查髖關節(jié)一樣，放射科的醫(yī)師會在檢查報告中給出有關影像學發(fā)現(xiàn)的描述，而最后做出判斷的是骨科醫(yī)師，這一判斷是結合臨床資料的搜集做出的診斷性結論，并導向對治療方法的選擇。尤其對于那些帶有“請結合臨床”字樣的影像學報告，骨科醫(yī)師的綜合性判斷在決定診斷和治療建議方面發(fā)揮關鍵作用。沒有人會要求放射科的醫(yī)師給出的診斷，明確到骨科醫(yī)師只需要進行數(shù)學上的查表就可以獲得相應的解。髖關節(jié)超聲檢查結果當然是由超聲影像學的醫(yī)師來報告，這個報告的內容包括：患者的基本信息、放大比例合適的超聲聲像圖、沒有發(fā)生傾斜錯誤的超聲聲像圖、所有解剖標志點均清晰可見的“標準平面”超聲聲像圖，在這個超聲聲像圖上三個標志點（髂骨下支、髖臼頂?shù)闹胁拷孛婧陀鄞剑┍仨毲逦梢?。這個報告中還應包括的重要內容，即對關節(jié)對應關系的描述和關節(jié)的類型以及相關的測量數(shù)據(jù)，而不應包括如“髖關節(jié)脫位”或“髖關節(jié)發(fā)育不良”的診斷。
為了獲得高質量的報告，要求超聲診斷醫(yī)生按照如下的步驟核實報告內容：1，辨認解剖結構（骺板-股骨頭-滑膜皺褶-盂唇-如前所述的固定的識別順序-辨認骨緣）；2，檢查三個標志和探頭傾斜效應；3，描述結構：骨性髖臼-骨性邊緣-軟骨性臼頂。至此可得出初步的髖關節(jié)分型，但是必須經(jīng)第四步，即測量α角、β角來確定。形態(tài)描述與測量所得髖關節(jié)分型必須一致（相對應）。如果兩者有差異，那么必須證實是形態(tài)描述還是測量有誤。脫位是關節(jié)面的“持續(xù)的分離”。半脫位（即稍有脫位）是臨床-放射影像學術語，與解剖無關，因此不應該用于超聲診斷分型。采用超聲檢查區(qū)分的是中心型關節(jié)和偏心型關節(jié)。中心型關節(jié)是Ⅰ型和Ⅱ型關節(jié)。偏心型關節(jié)是D型、Ⅲa型、Ⅲb型和Ⅳ型關節(jié)。這些類型髖關節(jié)的治療和預后是不同的。像脫位和半脫位這樣的術語不應該在髖關節(jié)的超聲診斷中使用。這些名詞不夠精準。它們僅提示了一個“異常”髖關節(jié)，但是不能指明確切的病理情況和與之相應的預后（例如“天氣不好”并不能說明是會什么樣的天氣）。
三、誰來診斷髖關節(jié)的異常？如何診斷？
骨科醫(yī)師的工作既在患者診斷和治療發(fā)揮核心和關鍵的作用，也是超聲影像醫(yī)師工作的延續(xù)，骨科醫(yī)師對超聲影像檢查提出要求，同時骨科醫(yī)師必須理解超聲檢查的結果，并對結果進行解讀，即判斷分析，然后選擇合適的處理方案。
診斷髖關節(jié)是否異常，是骨科醫(yī)師的工作。骨科醫(yī)師首先要對報告進行判斷，其順序大致是：1，辨認解剖結構（骺板-股骨頭-滑膜皺褶-盂唇-如前所述的固定的識別順序-辨認骨緣）；2，檢查三個標志和探頭傾斜效應；3，描述結構：骨性髖臼-骨性邊緣-軟骨性臼頂。所有髖關節(jié)都可以根據(jù)它們的類型、成熟程度和測量角度進行分型，同時要考慮到年齡因素，這是骨科醫(yī)師需要重視的問題。骨科醫(yī)師給自己提出的問題是：這個髖關節(jié)符合這個小孩的年齡嗎？1，正常嗎？2，需要監(jiān)測嗎？3，需要治療嗎？4，肯定需要治療？
得出診斷不僅依靠α值，也需要類型，這點很關鍵。分型是用幾個參數(shù)來決定的：對骨性臼頂、骨性邊緣、軟骨性臼頂?shù)冉Y構的描述；測量α和β角；嬰兒周齡或月齡。診斷的時候考慮越多的參數(shù)，那么這個診斷就越可靠。如果診斷的時候只考慮了α值，意味著將超聲方法（測量α值）的準確性降低到了X線的水平（測量髖臼角）。
為什么骨科醫(yī)師的診斷需要考慮年齡的因素呢？這既與做出臨床診斷有關，也與選擇治療時機和治療方法有關。對健康嬰兒的發(fā)育觀察顯示骨性髖臼窩生長方式獨特。實際上，成熟曲線顯示，在出生后6周內，成熟潛力最大，就是α值的增加最快。α值的增加，也就是骨化的過程，在出生后6至12周內尚可。然而，在出生后第3個月末之后骨化潛力開始變平穩(wěn)，增加很緩慢。這意味著，經(jīng)早期診斷則生長潛力大，且至發(fā)育成熟有相對長的時間。診斷及開始治療越晚，則生長潛力越小，達到理想治療結果可利用的時間越短。這也是Graf教授提出診治至少應在出生后6周之前開始的原因。
α值，反映的是骨性臼頂?shù)陌l(fā)育情況，在判斷髖關節(jié)類型方面是很重要的參數(shù)，如果將所有的α值沿著一條座標排列開來，就可以分作三大部分：1，中間部分從43°到59°（Ⅱ型髖關節(jié)）；2，60°及以上（Ⅰ型髖關節(jié)）；3，42°或小于42°（偏心型關節(jié)）。重要的轉折點首先是在Ⅱ型和Ⅰ型之間，其次是從Ⅱ型到偏心型。42°或小于42°意味著髖臼很平，股骨頭不能通過髖臼軟骨頂保持在原發(fā)髖臼中，而從髖臼中脫出。判斷是Ⅲ型還是Ⅳ型靠的是髖臼頂?shù)幕吻闆r而不是α值。因此不能靠α值來判斷Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅲ型和Ⅳ型的分型是根據(jù)解剖，而不是測量。髖關節(jié)超聲現(xiàn)行標準的特點在于它不是來篩查已存在的脫位（Ⅲ型，Ⅳ型），而是篩查有沒有導致以后脫位的情況，并在脫位前就進行治療。出生后的第12周末，一定要獲得Ⅰ型髖關節(jié)，因此α值要至少是60°或者更大。如果單純從數(shù)據(jù)上看，α值在50°-59°，屬生理上不成熟關節(jié)，然而考慮年齡因素，Ⅱa型關節(jié)需要進一步分為Ⅱa（+）型和Ⅱa（-）型。如果α值在50°和59°之間，但孩子已經(jīng)大于3個月了，這個髖關節(jié)也是發(fā)育不良的。如果α值在43°和49°之間。這個髖臼窩就是嚴重發(fā)育不良，接近于偏心。
β值，反映的是軟骨臼頂?shù)陌l(fā)育情況。由于髖臼頂軟骨部分和軟骨頂線的定義個體差異很大，β值較α值顯示出更多的個體差異。正常髖關節(jié)的α值是60°或者更大（Ⅰ型髖關節(jié)）。即使股骨頭的骨性覆蓋是一樣的，它的軟骨性臼頂所處的發(fā)育階段也是不同的。一種情況是，它可能在股骨頭上延伸出去很長一段距離，這樣β值就較??；另一種情況是，軟骨很短導致β值較大。Ⅰ型髖關節(jié)中如果β值小于55°，說明股骨頭上軟骨性臼頂比較長，為Ⅰa型髖關節(jié)；如果β值大于55°的話，即為Ⅰb型髖關節(jié)。髖關節(jié)類型由α值決定。在一個類型中，β值能表明軟骨性臼頂?shù)牟顒e并給出髖關節(jié)特征性的表現(xiàn)。按現(xiàn)在的標準，Ⅰa型和Ⅰb型髖關節(jié)都認為是正常髖關節(jié)，它們的骨性覆蓋是相同的。因此不應該有任何理由認為成Ⅰb型髖關節(jié)要比Ⅰa型髖關節(jié)差。這種進一步的分型合不合適只有通過很長期隨訪研究才能確定。Ⅱc型定義為α值在43°和49°之間，β值小于77°。D型定義為α值在43°和49°之間，β值大于77°。一般來講，α值表明分型，這里出現(xiàn)例外的情況，β值決定是Ⅱc型還是D型。有報道評論Graf方法是靜態(tài)的，而在這里，Graf方法適時地體現(xiàn)了其動態(tài)檢測的特征。
四、認識髖關節(jié)的分型，選擇有針對性的治療
髖關節(jié)超聲的價值體現(xiàn)在治療率以及治療的成功率上。不確切的診斷，如“脫位”或“半脫位”，或常用的“髖關節(jié)發(fā)育不良”不能充分描述髖關節(jié)的病理解剖狀態(tài)。有個簡單的例子可以說明這個問題：“發(fā)熱”不能作為一個診斷。對于發(fā)熱的兒童，沒人會在做出診斷前給予廣譜抗生素治療。有人這么做，但是治療的成功率會較低，而導致的傷害較大。對于髖關節(jié)異常只有診斷確切后才可能給予最恰當?shù)闹委?。就像只有明確了敏感細菌才能選用適當?shù)目股匾粯?，對于髖關節(jié)異常在治療前必須清楚的看見髖關節(jié)（通過超聲）并做出診斷（分型）。治療的結果取決于確切的診斷（髖關節(jié)分型）和有針對性的治療。
治療必須依據(jù)對髖關節(jié)的病理解剖表現(xiàn)的分析。只有診斷正確，特異性的治療取得成功才能得以保證。治療應利用不同年齡髖關節(jié)的生長潛力，同時需考慮其生物力學方面。以往的治療是基于臨床或X線影像學發(fā)現(xiàn)，而基于超聲的治療取決于髖臼骨性與軟骨的病理解剖狀態(tài)。如果遵循了這些已經(jīng)驗定的治療原則，并根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)予以治療，這樣的治療應該是適宜的。
治療的目標是：逆轉髖關節(jié)的病理解剖畸形使其恢復至相應年齡時的正常狀態(tài)；充分利用髖關節(jié)的骨化潛力；如今我們知道髖關節(jié)的生長和骨化潛力與年齡相關，因而建議出生后盡快明確診斷并開始必要的治療；避免損害髖關節(jié)，特別是髖臼窩的生長區(qū)域，同時應避免股骨頭發(fā)生壞死。
骨科醫(yī)師在超聲診斷科醫(yī)師提供正確檢查的基礎上做出判斷，給出臨床診斷和選擇有針對性的治療。前面提到的成熟曲線提示我們，年齡因素在診斷（分型）上和選擇治療時機上發(fā)揮重要作用。在出生后的頭三個月，髖關節(jié)以指數(shù)方式成熟。保險起見，我們一直把這當作線性成熟來處理。如果期待新生兒在第三個月末獲得Ⅰ型髖，那么這時α值最少也要在50°。從出生到生后3個月時間內骨化呈線性方式，每周骨化都能達到某個程度。一個髖關節(jié)如果能達到這樣一個最基本的成熟度或更高的成熟度就叫做Ⅱa（+）型，例如一個6周大的孩子，α值是55°或更大，這個就是Ⅱa（+）型。如果髖關節(jié)沒有達到這樣一個最基本的線性成熟度，就屬于Ⅱa（-）型，按今天的標準看就要治療了。例如，一個6周大的孩子如果要在12周的時候呈Ⅰ型髖關節(jié)，那么在這個時候α值至少要達到55°。如果小于55°，例如只有50°，那么它就落后于這個最小的期望成熟度，就屬于Ⅱa（-）型。如果α值在50°和59°之間，但孩子已經(jīng)大于3個月了，這個髖關節(jié)也是發(fā)育不良的，屬Ⅱb。
成熟期三個階段的過程。
開始治療前不運用影像方法使髖關節(jié)“被看見”的治療已經(jīng)過時。即使對于成熟異常髖關節(jié)的治療，“不損害”亦應為指導原則。過度治療不僅可導致髖關節(jié)潛在的損害，亦會影響兒童生長，對父母產(chǎn)生巨大精神壓力，對公眾產(chǎn)生財政壓力。“預防性治療”就如同診斷未明給予抗生素治療一樣是過時的。診斷與治療的最佳結合需要兒科醫(yī)師、影像學醫(yī)師與骨科醫(yī)師之間的通力協(xié)作。
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