戈謝病，你了解嗎？

“……這次，我看到了草原。”文文的聲音細(xì)細(xì)輕輕的，像綠林中的一股平靜清冽的泉水，“那里的天比別處的天更可愛，空氣是那么清鮮，天空是那么明朗……”

這個(gè)12歲的小女孩，投入地背誦著老舍先生的《草原》，盡管她還沒有機(jī)會(huì)親身去體會(huì)那個(gè)“一碧千里，并不茫茫”的地方。

文文內(nèi)向文靜，身材比同齡人瘦小一些，是一名戈謝病患者。在這個(gè)慣常的周末，她帶著課本和作業(yè)到醫(yī)院“打針”，一邊與疾病戰(zhàn)斗，一邊抓緊功課。

從發(fā)病到現(xiàn)在，戈謝病伴隨文文和她的家庭已經(jīng)8年。而直到去年6月，文文才用上針對(duì)性治療戈謝病的藥物。

現(xiàn)在的文文，能像同齡人一樣基本正常的生活和學(xué)習(xí)。盡管她的母親梅雁出于擔(dān)心和保險(xiǎn)起見，依然為她申請(qǐng)了免去體育課程和考核的權(quán)利，但是醫(yī)生認(rèn)為她現(xiàn)在甚至已經(jīng)可以參加體育活動(dòng)了。

文文的現(xiàn)狀完全得益于正確的診斷和針對(duì)性的治療。

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院張惠文教授在接受媒體訪問時(shí)提到，年齡偏小的患者在接受正確治療之后，三個(gè)月左右脾回縮就很明顯，治療兩年即可恢復(fù)正常，之后堅(jiān)持治療，患兒的生長(zhǎng)發(fā)育基本不會(huì)受影響。

然而正確的診斷和治療卻并非易事。戈謝病作為罕見病，在臨床上，醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)知程度不夠高，使得它的診斷變得比較困難。張惠文教授舉出過(guò)一個(gè)數(shù)據(jù)，“我國(guó)戈謝病患者平均誤診時(shí)間為5年，最長(zhǎng)甚至達(dá)20余年”。

文文最終獲得準(zhǔn)確的診斷，也是幾經(jīng)波折。

梅雁清楚的記得，那是2010年初夏的一個(gè)星期五。那天早上，她像往常一樣做好飯，文文卻沒有吃。

平時(shí)一向懂事乖順的女兒不肯吃飯，讓母親梅雁感覺到了不對(duì)頭。女兒皺著小臉告訴她，“媽媽，我肚子不舒服”，引起了梅雁的警惕。

搞清情況后，梅雁當(dāng)天帶著女兒去了附近的區(qū)中心醫(yī)院。

區(qū)醫(yī)院接診之后，觸診發(fā)現(xiàn)文文脾臟增大，隨后查了血常規(guī)和生化指標(biāo)，照了B超，由于病情較為復(fù)雜，區(qū)醫(yī)院當(dāng)時(shí)無(wú)法確診，建議患者轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院。

當(dāng)天下午，梅雁心急火燎地又帶著孩子奔赴當(dāng)?shù)刈詈玫膬和t(yī)院之一，由于門診已經(jīng)無(wú)法掛號(hào)，家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的梅雁還是一咬牙，給孩子掛了價(jià)格昂貴的特需門診。

特需門診專家在看過(guò)文文之后，也無(wú)法立即給出診斷，只通知下周一來(lái)抽骨髓，進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)以幫助診斷。

那個(gè)禮拜一對(duì)梅雁來(lái)說(shuō)也是歷歷在目。

“抽骨髓，孩子當(dāng)時(shí)疼得滿頭大汗……”梅雁說(shuō)到這里，眼眶紅了，“她在里面大哭，我在外面哭……”

一周后，該兒童醫(yī)院給出了結(jié)果——尼曼匹克病。

這是一種罕見病，梅雁沒有聽過(guò)，她只知道醫(yī)生告訴她“這個(gè)病沒有藥的，你（帶著孩子）回去吧”。

這實(shí)在是晴天霹靂?；貞浀疆?dāng)初被醫(yī)生告知“沒法治”的場(chǎng)面，梅雁一度哽咽。

這樣的結(jié)果對(duì)她來(lái)說(shuō)是無(wú)法接受的。梅雁不愿意放棄任何希望，她要換一個(gè)醫(yī)院再去看看，如果那個(gè)醫(yī)院也不行，她就帶女兒去別的城市找別的醫(yī)生。女兒對(duì)她們一家來(lái)說(shuō)太重要了，為了女兒，不管多難，她都會(huì)繼續(xù)尋找……

之后，梅雁帶著文文去了一家設(shè)有兒科的綜合性大型醫(yī)院。

然而，希望并沒有在這次降臨。這家醫(yī)院接診她的醫(yī)生，在看過(guò)病情之后，也認(rèn)為是尼曼匹克病。“沒有藥治的”這張絕望通知單，再度被殘忍的發(fā)給了梅雁。

之所以兩所大醫(yī)院的醫(yī)生都將戈謝病診斷為尼曼匹克病，有一部分原因是——尼曼匹克病在癥狀體征上與戈謝病有相似之處。

比如C型尼曼匹克病和I型戈謝病一樣，起病通常都在學(xué)齡前，在體征上，以肝脾腫大為主，且呈漸進(jìn)性發(fā)展，隨著年齡與累積的量逐漸趨于明顯；

此外，尼曼匹克病和戈謝病同屬于溶酶體貯積癥，在原理上，它們都是因?yàn)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.xataih.com/yuer/beiyun/ysyc/' target='_blank'>遺傳性缺失40多種溶酶體酶的其中一種酶，并導(dǎo)致未降解的酶底物在一系列的器官和組織上積累，且都為常染色體隱形遺傳疾?。?/p>

尼曼匹克病和戈謝病在骨髓穿刺時(shí)都可能看到特異性的“病變細(xì)胞”，但尼曼匹克細(xì)胞內(nèi)容物呈“泡沫”狀，戈謝細(xì)胞呈“洋蔥皮”狀，如果不特意做鑒別診斷容易混淆。

因此，這兩種疾病本身就需要醫(yī)生特別注意鑒別，再加上對(duì)罕見病的認(rèn)識(shí)不足，誤診就一再出現(xiàn)了。

但不同的是，戈謝病缺失的是葡萄糖腦苷脂酶。這種酶幫助人體分解名為葡萄糖腦苷脂的脂肪，缺乏這種酶，就會(huì)導(dǎo)致脂肪無(wú)法被分解，堆積在肝、脾和骨髓等組織器官中。尼曼匹克病的A、B型缺的則是酸性神經(jīng)鞘磷脂酶。

戈謝病發(fā)病機(jī)制圖解

所以，從原理上來(lái)說(shuō)，診斷戈謝病可以從酶學(xué)檢測(cè)入手。

這也是最終為文文診斷出戈謝病的醫(yī)生采取的方案。即便兩度承受打擊，梅雁也沒有放棄，幾經(jīng)打聽，她又輾轉(zhuǎn)找到了有留學(xué)經(jīng)歷，在這方面做過(guò)專門研究的新華醫(yī)院戈謝病專家張惠文醫(yī)生。

張醫(yī)生了解了病情之后，提議進(jìn)行酶測(cè)試。結(jié)果很快就出來(lái)了，不是尼曼匹克病。

文文患的，是I型戈謝病。

戈謝病一共分為I（非神經(jīng)病變型）、II（急性神經(jīng)病變型）、III型（亞急性神經(jīng)病變型）。其中，I型是最常見的，占所有戈謝病的90%，亞洲地區(qū)可能III型的比例稍高。

該型起病年齡范圍廣，可以從2歲到老年，發(fā)病率大約在1~1.5/10萬(wàn)。由于是三種亞型中剩余酶活性最高的，因此是病情進(jìn)展較為緩慢，臨床嚴(yán)重程度最低的一類。它的臨床癥狀和體征主要包括肝脾腫大、骨骼疾病，因血小板減少出現(xiàn)鼻出血和瘀斑、可出現(xiàn)貧血，也可發(fā)生生長(zhǎng)障礙和青春期延遲等。

兒童戈謝病主要特征圖解

與其余95%的罕見病不同，戈謝病是有藥可用的。張惠文醫(yī)生告訴梅雁，只需定期靜脈輸入常規(guī)酶，戈謝病患者也能像正常人一樣生活。

這個(gè)結(jié)果讓梅雁多多少少松了一口氣，不論如何，也總比“沒有辦法，回家去吧”強(qiáng)上太多了。

然而在彼時(shí)，戈謝病的藥物價(jià)格對(duì)梅雁一家來(lái)說(shuō)也是天文數(shù)字。無(wú)奈之下，文文只能靠輸血小板對(duì)癥進(jìn)行維持。

為了保障孩子的生命安全，同時(shí)不影響孩子受教育，梅雁辭去工作，全天照顧文文，讓她能在母親的保護(hù)下完成學(xué)業(yè)。

由于缺乏血小板、脾臟增大等原因，文文在學(xué)校需要盡量避免和同學(xué)們的肢體接觸，許多體育活動(dòng)和班級(jí)集體活動(dòng)都無(wú)法參加。這些事，都需要梅雁與學(xué)校充分的交流和說(shuō)明情況。

“普通人不知道這個(gè)病，還需要告訴大家，這個(gè)病不會(huì)傳染。”梅雁說(shuō)，起初在學(xué)校也因?yàn)楹币姴≈R(shí)沒有普及度，遭受過(guò)不少誤會(huì)，有些家長(zhǎng)和學(xué)生還擔(dān)心文文的病會(huì)傳染，而去疏遠(yuǎn)甚至提出質(zhì)疑。后來(lái)在校方的幫助下，大家才有了充分認(rèn)識(shí)和理解，解開了誤會(huì)。

沒有用上針對(duì)性藥物，文文的病情繼續(xù)在進(jìn)展，生活上也越來(lái)越困難。

梅雁說(shuō)，孩子有幾次晚上睡覺睡著都突然流鼻血，把衣服被子都染得一片紅，而文文自己卻沒有知覺。“那段時(shí)間，晚上都要起來(lái)照看她，看看是不是有什么情況。”談及當(dāng)時(shí)的擔(dān)憂和壓力，這位母親嘆了一口氣。

改變從2017年6月開始，喜訊從天而降，治療戈謝病的特異性藥物“注射用伊米苷酶”被納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，并且因?yàn)槲奈牡募揖忱щy還得到了當(dāng)?shù)卮壬平M織的額外資助，文文終于能用上藥了！文文剛開始用藥的時(shí)候，身體已經(jīng)非常的乏力和虛弱了。梅雁說(shuō)，因?yàn)榧译x醫(yī)院太遠(yuǎn)，每次來(lái)打針，都要坐很久的地鐵，文文那時(shí)連地鐵換乘的那一點(diǎn)路也無(wú)法走，每一回，都要靠媽媽背到醫(yī)院。

對(duì)現(xiàn)在的文文來(lái)說(shuō)，走路已經(jīng)不是問題了。她又有了新的“苦惱”，愛看書、愛彈琴、愛畫畫又想學(xué)外語(yǔ)的她，向梅雁詢問：“媽媽，我可以不去打針嗎？要來(lái)打針的話，我雙休日都沒有時(shí)間做其他事了……”

梅雁告訴文文，要堅(jiān)持治療，也要珍惜治療機(jī)會(huì)，“還有一些病人，都不知道自己得了這個(gè)病，也用不上藥。”

能夠定期用藥，情況穩(wěn)定下來(lái)了。一家人也就有了希望，對(duì)未來(lái)也有更多的想法。

文文說(shuō)，將來(lái)想當(dāng)醫(yī)生，也想當(dāng)老師。梅雁鼓勵(lì)她，當(dāng)老師、當(dāng)醫(yī)生都需要好好學(xué)習(xí)，當(dāng)然，她想得更多，更遠(yuǎn)一些，她甚至想到了文文的終身大事……

“我知道的另一個(gè)得戈謝病的年輕女孩，今年要結(jié)婚啦。”梅雁提到這個(gè)喜訊的時(shí)候，情緒明快了些，“對(duì)象是個(gè)外國(guó)人，他們還做了基因篩查的！”

正如梅雁所說(shuō)，目前戈謝病的預(yù)防，主要手段還是婚前、孕前基因篩查，或在產(chǎn)檢中進(jìn)行基因或酶學(xué)檢查，在生育方面，也可采用試管嬰兒技術(shù)在體外進(jìn)行胚胎鑒別。

除了預(yù)防，我們醫(yī)生還能為患者做很多。戈謝病是罕見病中少有的有針對(duì)性藥物的疾病，患者在規(guī)范治療下，病情其實(shí)是能夠獲得極大改善，回歸正常生活的。尤其是像文文這樣的兒童患者，如果在發(fā)病早期就能得到正確的診斷和治療，其生長(zhǎng)發(fā)育完全可以和正常人一樣。

不難看出，醫(yī)生對(duì)戈謝病的辨識(shí)度是改變患者命運(yùn)的關(guān)鍵。

目前中國(guó)大陸能進(jìn)行戈謝病酶學(xué)檢測(cè)的中心只有以下四家：北京協(xié)和醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院、廣州婦女兒童醫(yī)療中心以及武漢同濟(jì)醫(yī)院遺傳代謝疾病診斷中心。此外，僅就檢測(cè)而言，通過(guò)廣州婦女兒童醫(yī)療中心提供的戈謝病高危篩查項(xiàng)目，使用快遞DBS（干血紙片）的方式可以在偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行檢測(cè)。

除了檢測(cè)中心集中在大城市，全國(guó)范圍內(nèi)，醫(yī)生對(duì)戈謝病的認(rèn)知程度并不高。《2018年中國(guó)罕見病調(diào)研報(bào)告》顯示，33.3%的醫(yī)生承認(rèn)自己僅聽說(shuō)過(guò)罕見病，但不了解。而戈謝病患者的平均診斷延誤期限，更是長(zhǎng)達(dá)5年。

如何提高醫(yī)生們對(duì)戈謝病的認(rèn)識(shí)程度，提高患者的診斷速度，讓他們能盡快的擺脫疾病負(fù)擔(dān)，改變命運(yùn)，這還有賴于我們將來(lái)的繼續(xù)努力。這不僅需要我們醫(yī)者的個(gè)人努力，更需要在更大的層面，建立科學(xué)的機(jī)制，來(lái)展開流行病學(xué)調(diào)查、建立多學(xué)科診療模式、研究制定臨床診療規(guī)范、開展基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究工作等。