風(fēng)濕免疫性疾病是指由于某些原因使體內(nèi)免疫功能紊亂而引起的自身免疫性疾病。兒童常見有幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）、過敏性紫癜、皮肌炎（dermato-myositis，DM）、硬皮病、川崎病等。近年來，兒童風(fēng)濕免疫性疾病發(fā)病年齡趨于小齡化、首發(fā)癥狀趨向不典型，常易與其他系統(tǒng)疾病混淆，在臨床可發(fā)生誤診及漏診現(xiàn)象。正確認識兒童風(fēng)濕免疫性疾病實驗室檢驗的意義及其在兒童中的特點非常重要。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
一、急性期反應(yīng)指標
1．紅細胞沉降率（ESR）ESR是指RBC在1h內(nèi)的下降距離，作為炎癥反應(yīng)的間接指標，也受很多非病理狀態(tài)影響，最常見的如肥胖、貧血、年齡增長等，均可引起ESR升高。因此，ESR輕度升高又缺乏局部或全身炎癥癥狀和體征的患兒暫不需要進一步全面檢查。相反，如果ESR升高明顯超過100mm/h，常與感染、惡性疾病或炎癥性疾病有關(guān)，需進一步檢查。雖然ESR對風(fēng)濕免疫性疾病的診斷并無特異性，但在JIA中可以用來監(jiān)測疾病活動、對治療的反應(yīng)及判斷預(yù)后。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
持續(xù)增高的ESR常提示更艱難的臨床過程或更差的結(jié)局。ESR與JIA中活動性滑膜炎相關(guān)，ESR正常是目前JIA非活動標準，但應(yīng)注意在少關(guān)節(jié)型JIA及偶見的多關(guān)節(jié)型JIA中，ESR常正常，不能由此排除活動性。惡性疾病如白血病或神經(jīng)母細胞瘤可表現(xiàn)為1個或幾個關(guān)節(jié)痛，但ESR常明顯增加，有助于與少關(guān)節(jié)型JIA鑒別。在SLE時，ESR增高也與疾病活動有關(guān)，但并不總是這樣。
巨噬細胞活化綜合征（MAS）是兒童風(fēng)濕性疾病的一種嚴重并發(fā)癥，常見于JIA，是嚴重全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果。由于肝臟功能異常和凝血引起纖維蛋白原消耗，常表現(xiàn)有低纖維蛋白原血癥，導(dǎo)致矛盾性的ESR減小。因此，臨床和其他檢查表明有急性風(fēng)濕性疾病而ESR降低時，提示可能存在MAS，需要緊急處理。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
2．C-反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是肝臟產(chǎn)生的一種急性期反應(yīng)物，在固有宿主抵抗系統(tǒng)中起重要作用，是敏感但非特異性的炎癥指標。血漿CRP增加反應(yīng)迅速，隨著病情緩解下降也快。在JIA中，CRP與炎癥、疾病活動及對反映治療的效果相關(guān)?？赡芨芊从吵龆嚓P(guān)節(jié)炎中的嚴重病例。CRP恢復(fù)正常是JIA不活動的標準。值得注意的是，CRP在SLE時并不高，這一特征對臨床鑒別SLE患兒為急性感染還是疾病發(fā)作非常有用：SLE疾病發(fā)作時不增高（除了漿膜炎），但急性感染時明顯增高。近期成人SLE研究表明，CRP＞50mg/L，判斷感染的特異度達80%。
3．血清鐵蛋白（SF）SF是體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵，其合成和表達在多個步驟被鐵、細胞因子（IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子α）、激素（甲狀腺素、胰島素、胰島素樣生長因子1）和氧化應(yīng)激調(diào)節(jié)。兒童風(fēng)濕性疾病時，SF顯著升高，可能與血清鐵降低、炎癥因子刺激肝臟產(chǎn)生增加有關(guān)。在JIA，作為常規(guī)檢測幫助指導(dǎo)治療，JIA時隨著疾病活動SF輕至中度增加，非活動期SF正常；在SLE，也與疾病活動有關(guān)，但并不像JIA那樣常用。MAS時，SF常明顯升高，可高達10000μg/L。非常低的糖基化SF百分比（＜20%）可見于成人發(fā)作Still病和其他噬血細胞綜合征。糖基化SF測定在診斷兒童風(fēng)濕疾病相關(guān)MAS的作用仍需被確定。此外，感染性疾病、腫瘤及其他疾病也可導(dǎo)致SF升高，但升高程度較小，注意鑒別。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
4．降鈣素原（PCT）PCT是一種用于細菌感染早期診斷、鑒別診斷、治療監(jiān)控及預(yù)后判斷的指標。研究表明，PCT在嚴重細菌感染時明顯升高，在病毒感染、過敏和自身免疫病時升高并不明顯。因此，PCT可用于鑒別慢性自身免疫性疾病的急性爆發(fā)與是否合并細菌感染，且PCT不受激素劑量和其他免疫抑制因素影響。值得注意的是，川崎病患者血清PCT可升高，且與晚發(fā)冠狀動脈瘤有關(guān)。
1．血常規(guī)
?。?）RBC及血紅蛋白（Hb）貧血在許多風(fēng)濕免疫性疾病中可見，Hb常不低于70g/L。如果Hb非常低，常提示溶血、血液丟失或惡性疾病。貧血原因多，如慢性疾病性貧血（ACD），ACD通常是正細胞性貧血，也可見小細胞性貧血，與炎癥性疾病相關(guān)。可能是由于炎癥因子介導(dǎo)RBC壽命縮短或阻礙骨髓對RBC生成素的反應(yīng)或炎癥介導(dǎo)IL-6-鐵調(diào)素軸激活，導(dǎo)致腸內(nèi)鐵吸收減少及儲存鐵釋放。
?。?）WBC在全身型JIA中，WBC升高，可高達（30～50）×109/L，并有核左移；中性粒細胞也升高。而在SLE中，則表現(xiàn)為WBC減少，以淋巴細胞和中性粒細胞減少為主，增加了SLE患兒感染風(fēng)險。切記WBC增高或降低都應(yīng)注意除外惡性疾病。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
（3）PLT在風(fēng)濕性疾病中PLT常常會輕微升高；而JIA、Kawasaki病、Takayasu動脈炎等通常明顯增高（＞1000×109/L）。但注意SLE及相關(guān)疾病時則表現(xiàn)為PLT減少。全身炎癥或關(guān)節(jié)炎加之PLT減少常提示這類疾病或惡性疾病。PLT減少還見于抗磷脂抗體綜合征（APS）和TTP及溶血尿毒綜合征。
非常重要的一種特殊情況即MAS，可出現(xiàn)吞噬所有血液成分，全血或任何一種成分（WBC、RBC或PLT）下降。因此，在臨床惡化的患者中，當(dāng)以前增高的WBC或PLT轉(zhuǎn)為正常時（與明顯增高的SF），應(yīng)警惕MAS。
2．尿液分析腎臟累及可能是SLE和抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎（AAV）惟一臨床表現(xiàn)，也可是JIA時淀粉樣變和周期性發(fā)熱綜合征（PFS）中的并發(fā)癥。診斷腎臟受累需要檢測尿液，如果一次性尿液蛋白與肌酐比值＞0.2，則需進一步檢查。尿試紙法缺乏準確性，且與24h定量相關(guān)性差，故不能作為診斷或監(jiān)測腎小球疾病的常規(guī)方法。細胞管型的檢測需要新鮮尿液標本，因為管型可隨時間延長而破壞。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
3．補體低補體血癥有關(guān)的自身免疫性風(fēng)濕病主要見于急性SLE、活動性LN、中樞神經(jīng)型狼瘡等。以往研究顯示，C3、C4水平降低與腎臟和腎外活動度增加或疾病發(fā)作有關(guān)，病情控制后補體可逐步回復(fù)正常水平。但疾病復(fù)發(fā)并不總伴C3、C4下降，部分患者盡管疾病不活動仍有持續(xù)低補體存在。因此，是否給予治療，不能僅看補體水平，還需結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他疾病活動指標。某些
遺傳性或獲得性補體缺乏（C1q、C4和C2等）與SLE或SLE樣疾病有關(guān)。CH50是通過測定患者血清溶解包被兔抗羊IgM綿羊RBC的能力定量測定補體活動度，經(jīng)典途徑任何成分純合型缺乏均不能檢測到CH50（除純合型C9缺乏可測到低活動CH50）。因此，CH50是補體經(jīng)典途經(jīng)成分純合型缺乏的一個可靠篩查指標，且與狼瘡和狼瘡樣疾病最強相關(guān)。此外，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或類風(fēng)濕因子滴度很高的JIA、冷
球蛋白血癥、系統(tǒng)性血管炎（尤其是結(jié)節(jié)性多動脈炎、蕁麻疹性血管炎）等亦可出現(xiàn)低補體血癥。其他還有鏈球菌感染后腎小球腎炎、膜增殖性腎小球腎炎及感染性疾病如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、細菌性膿毒癥（肺炎球菌、革蘭陰性菌）、病毒血癥（尤其是乙型肝炎）、寄生蟲感染等，臨床應(yīng)注意鑒別。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
4．免疫球蛋白主要有3種，即IgA、IgG、IgM。其值高低反應(yīng)疾病狀態(tài)。IgA通常在一些慢性感染（胃腸感染）、炎癥性腸病、風(fēng)濕熱時升高。IgG在感染、炎癥、肝病及風(fēng)濕性疾病時升高；有研究認為，女孩高濃度IgG，自身免疫性疾病的發(fā)生率是男孩的3倍。IgM在HIV感染早期、單核細胞增多癥、巨球蛋白血癥及JIA時可升高。但在丙種球蛋白缺乏癥、淀粉樣變性、白血病、骨髓瘤等，3種免疫球蛋白均下降。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
5．鏈球菌相關(guān)抗體鏈球菌相關(guān)抗體陽性提示已感染A組鏈球菌。在兒童風(fēng)濕性疾病中用以輔助診斷急性風(fēng)濕熱（ARF）和鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（PSRA）。最常檢查的抗體是抗鏈球菌溶血素O（ASO）和抗DNaseB，建議在輔助診斷時兩項均要查。因為鏈球菌感染是ARF的必要診斷標準之一，如以任何一項陽性為標準，則ARF能達到92%，20%的ARF至少一項陰性。ASO在急性感染后3周達高峰，ARF治療后，可能在2個月后正常，但也可保持6～12個月的持續(xù)高水平；如果再次感染會持續(xù)更長時間。ASO升高與ARF臨床表現(xiàn)無相關(guān)性。孤立的ASO升高不足以提示ARF，只是提示近期或以往有鏈球菌感染。僅3%的鏈球菌感染患者會出現(xiàn)ARF。
6．肌酶在DM診斷和處理中常用該檢查。不同患者在疾病過程中不同類型肌酶可能增高，但肌酶正常不能除外診斷。
7．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和溶解酵素50%～80%的結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）患兒ACE升高，源于肺泡巨噬細胞和肉芽腫性上皮樣細胞分泌，增高與臨床疾病活動度相關(guān)，也是評估治療反應(yīng)的有用參數(shù)。溶解酵素異常也可見于其他疾病如結(jié)核病。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
三、非器官或組織特異性自身抗體
1．抗核抗體（ANA）作為血清學(xué)指標輔助診斷SLE和其他風(fēng)濕性疾病。SLE患者中，ANA85%～96%陽性，敏感度接近100%，特異度約90%。在兒科JIA患者中，檢測ANA尚有特殊意義，即ANA陽性的JIA患兒患慢性眼色素層炎的風(fēng)險增加3倍多，超過80%的眼色素層炎JIA患兒ANA陽性。因此，JIA患兒要經(jīng)常進行眼科檢查。
ANA也可呈陽性的疾病有：
藥物性狼瘡100%、硬皮病97%、干燥綜合征90%、PM或DM78%及少關(guān)節(jié)型JIA60%陽性（與眼色素層炎有關(guān)）。雷諾現(xiàn)象的兒童，ANA陽性提示存在潛在結(jié)締組織病如SLE或系統(tǒng)性硬化的風(fēng)險。而較高滴度ANA（1∶160以上）常提示SLE或混合結(jié)締組織?。∕CTD）。ANA結(jié)果必須與臨床表現(xiàn)結(jié)合，ANA不應(yīng)作為沒有相關(guān)關(guān)節(jié)癥狀（晨僵、持續(xù)腫脹）或SLE體征時的篩查工具。但ANA陰性對SLE、MCTD和重疊綜合征具有重要的陰性預(yù)測價值（0.96～1.00）。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
特異性ANA與特殊風(fēng)濕性疾病相關(guān)，如抗ds-DNA抗體，診斷SLE特異性高，與狼瘡性腎炎活動相關(guān)，其增高預(yù)測以往腎疾病史患者腎炎再次發(fā)作。
2．抗磷脂（aPL）抗體aPL是一組能與多種含有磷脂結(jié)構(gòu)的抗原物質(zhì)發(fā)生免疫反應(yīng)的抗體，通過作用在PLT、內(nèi)皮細胞、中性細胞和單核細胞導(dǎo)致動脈和靜脈血栓危險增加，甚至抗磷脂綜合征（APS）。aPL也可短暫存在于健康兒童。因此，診斷APS需要至少間隔12周，兩次同一抗體陽性，并符合臨床診斷標準。aPL主要包括狼瘡抗凝物（LAC）、抗心磷脂抗體（aCL抗體）、抗β2-糖蛋白I（β2-GPΙ）。伴aPL抗體的SLE患者，可有嚴重出血，如
月經(jīng)量增多、膚黏膜出血，嚴重者可有腦內(nèi)出血。aPL抗體可侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致視力障礙、偏頭痛及行為異常。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
四、器官或組織特異性自身抗體
1．抗中性粒細胞抗體（ANCA）是ANCA相關(guān)性血管炎的重要檢查內(nèi)容，與顯微鏡下多血管炎（MPA）、Churg-Strauss綜合征及Wegener肉芽腫（WG）相關(guān)。其他情況可見ANCA陽性，如炎癥性腸病、SLE、肌炎等。
?。?）c-ANCA所識別的抗原是蛋白酶3，所以又稱為抗蛋白酶3抗體（PR3-Ab），是診斷WG的重要依據(jù)，其敏感性與疾病活動程度和病變范圍密切相關(guān)：具有
呼吸系統(tǒng)病變的活動期WG患兒PR3-Ab約65%陽性；全身廣泛累及（呼吸系統(tǒng)與腎臟）的活動期WG患者陽性率高達99%，也提示W(wǎng)G的腎臟損傷中性粒細胞起了主導(dǎo)作用。建議處于疾病的初期者，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測。經(jīng)治療且癥狀完全消失后，絕大多數(shù)WG患兒PR3-Ab轉(zhuǎn)陰性。因此，PR3-Ab既可作為診斷又可作為監(jiān)測WG活動的指標?？顾柽^氧化物酶抗體（MPO-Ab）在WG中罕見。
（2）p-ANCA所識別的抗原是髓過氧化物酶，又稱為MPO-Ab，在診斷MPA時有重要意義。MPA活動期時陽性率為75%，緩解后MPO-Ab即轉(zhuǎn)陰性。MPO-Ab既可作為診斷又可作為監(jiān)測MPA的指標。此外，新月型腎小球腎炎、結(jié)節(jié)型多動脈炎等疾病也與MPO-Ab密切相關(guān)。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
2．類風(fēng)濕因子（RF）RF是一種IgM抗體，不能幫助診斷或排除JIA，是用來區(qū)別多關(guān)節(jié)型（≥4個受累關(guān)節(jié)）JIA的兩個亞型即RF陽性及RF陰性亞型，多數(shù)（85%）呈陰性。兒童JIA不同于成人，絕大多數(shù)RF陰性，僅5%～10%陽性。其他RF陽性疾病見于SLE、系統(tǒng)性硬化、MCTD、干燥綜合征等，其意義尚不明確。此外，成人報道有10%的正常人呈陽性。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子書。
3．抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACCP）JIA患者炎癥性滑膜產(chǎn)生ACCP抗體。在成人，ACCP抗體高度特異性，可在JIA癥狀發(fā)作之前出現(xiàn)，敏感度為50%～85%，特異度可達90%～95%以上，與全身癥狀（發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大）、病變關(guān)節(jié)的受累數(shù)量和嚴重程度成正相關(guān)。但在兒童JIA，僅20%陽性，幾乎都是多關(guān)節(jié)型和RF陽性JIA，罕見其他亞型。ACCP陽性患兒更難治療，即便RF陰性的多關(guān)節(jié)型，如果ACCP陽性，也提示需要更強的治療來控制疾病。其更確切的作用還需要進一步闡明。
五、風(fēng)濕性疾病中的基因檢測
1．HLA-B27無論兒童和成人患者，HLA-B27均與強直性脊柱炎（AS）明顯相關(guān)，95%AS患者HLA-B27陽性。與附著點炎癥相關(guān)關(guān)節(jié)炎（ERA）是幼年脊柱關(guān)節(jié)病的一種，炎癥發(fā)生在中軸骨和附著點（肌腱、韌帶、筋膜、附著在骨骼囊位置）。幼年脊柱關(guān)節(jié)病包括ERA、青少年AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病相關(guān)關(guān)節(jié)炎和青少年銀屑病關(guān)節(jié)炎，每一種都與HLA-B27相關(guān)，但在青少年AS陽性率最高。一般＞8歲男孩有關(guān)節(jié)炎、背痛（早晨或半夜，活動后減輕而休息不緩解）、髖關(guān)節(jié)觸痛、附著點炎、急性眼色素層炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)，特別是一級親屬存在相似表現(xiàn)者，需要檢測該項目。然而，在5%～10%正常人群HLA-B27陽性，而所有陽性個體中，只有1%發(fā)展為AS。歡迎關(guān)注微信公眾號ekcg2014獲得更多兒科常見疾病診療常規(guī)、指南以及專家共識、數(shù)百本兒科精品電子
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