1.3自身免疫性、結(jié)締組織性疾?。?/div>
此類疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、過(guò)敏性紫癜、多形紅斑、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征及銀屑病等。
1.4惡性腫瘤:
此類疾病如鮑溫病、基底細(xì)胞癌、淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞增生癥等。
1.5其他:如新生兒出血、血小板減少性紫癜、維生素缺乏等。
2感染性皮疹的發(fā)病機(jī)制
感染性皮疹的發(fā)病機(jī)制有如下幾點(diǎn):
?、俨≡w對(duì)皮膚細(xì)胞或微血管內(nèi)皮細(xì)胞的直接作用。如皰疹
病毒的水皰性皮疹就是一種由于病原體直接侵入皮膚,由多核巨細(xì)胞和包涵體引起的炎性反應(yīng)。
?、诩?xì)菌毒素所致,如猩紅熱和中毒性休克綜合征。
?、圩陨砻庖叻磻?yīng),如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮肌炎。
3感染性皮疹的形狀和特征
臨床可分為斑疹、斑片、丘疹、水皰、瘀點(diǎn)、瘀斑及結(jié)節(jié)等幾個(gè)類型四。感染性皮疹的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,常有以上基本形態(tài)中的兩種或多種同時(shí)存在或先后演變,如水痘和手足口病等。藥疹和丘疹性蕁麻疹亦常有多種形態(tài)皮疹同時(shí)存在。
3.1斑疹、丘疹及斑丘疹:引起斑疹、丘疹及斑丘疹的有細(xì)菌、病毒、立克次、真菌、藥物過(guò)敏及自身免疫性疾病。
3.1.1斑疹為皮膚黏膜的局限性色素改變,皮損與周圍皮膚平齊,無(wú)隆起或凹陷,大小不一,形狀不規(guī)則,直徑一般小于l~2cm。斑疹因發(fā)生機(jī)制及表現(xiàn)不同分為炎癥性紅斑、血管性紅斑、出血斑、
色素沉著斑、色素減退斑等。炎癥性紅斑因感染、理化刺激使真皮內(nèi)血管暫時(shí)擴(kuò)張形成,壓之褪色,見(jiàn)于猩紅熱等。
3.1.2斑塊:為扁平的、隆起皮面的直徑大于2cm的皮損,可由丘疹增大或融合而成,如蕁麻疹樣皮疹。
3.1.3丘疹:為局限性隆起皮面的皮損,直徑小于0.
5cm??捎杀砥せ蛘嫫\層細(xì)胞增殖、代謝產(chǎn)物聚積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)形成。丘疹表面可以是尖的、圓的或扁平的;顏色可以是紅色、紫色、黃色或白色。介于斑疹與丘疹之間稍隆起的為斑丘疹。
3.2水皰和大皰:為局限性、內(nèi)含液體的隆起性損害,水皰直徑一般小于0.5cm,超過(guò)0.5cm為大皰。水皰可位于角質(zhì)下、表皮內(nèi)或表皮下,可變成膿皰或大皰,皰壁緊張或松馳。引起水皰的有細(xì)菌、病毒、立克次體及藥物過(guò)敏等。
3.3瘀點(diǎn)和瘀斑、紫癜:引起瘀點(diǎn)和瘀斑的疾病有流行性腦脊髓膜炎、病毒性出血熱、鉤端螺旋體病、藥物過(guò)敏及敗血癥等。引起紫癜的可見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜等。
3.4結(jié)節(jié)為局限性、實(shí)質(zhì)性皮損,直徑大于0.5cm,較深。與丘疹的鑒別:病變范圍較丘疹深而大,結(jié)節(jié)位于真皮深層或皮下組織中,由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)或代謝產(chǎn)物聚積而成。結(jié)節(jié)可吸收消退,亦可潰破形成潰瘍,愈后留疤痕。引起結(jié)節(jié)的疾病有嗜中性白細(xì)胞增多性皮癥、結(jié)節(jié)性非化膿性回歸熱性脂膜炎、淋巴瘤、風(fēng)濕熱、惡性組織細(xì)胞增多癥等。
3.5風(fēng)團(tuán):為局限性、水腫性、隆起性損害,存在時(shí)間短,一般于數(shù)小時(shí)內(nèi)消退。為粉紅色、暗紅色或白色,大小、數(shù)目不等。形狀可為圓形、環(huán)形或回形。由真皮乳頭層血管擴(kuò)張、血漿滲出所致。常伴有癢感,多見(jiàn)于過(guò)敏性疾病。
3.6膿皰:為內(nèi)含膿液的局限性皮膚隆起,大小不一。膿皰可以是感染性的,如膿皰病或癤,也可以是非感染性的,如膿皰型銀屑病。
4感染性皮疹的臨床診斷
皮疹是較為常見(jiàn)的臨床癥狀,大多是系統(tǒng)疾病的局部表現(xiàn),除感染性疾病外,一些非感染性疾病,
尤其是變態(tài)反應(yīng)性疾病、結(jié)締組織病和血液系統(tǒng)疾病,皮疹也較為常見(jiàn)。臨床診斷要點(diǎn)如下。
4.1病史的采集:
尤其要注意傳染病接觸史、疫苗接種史、既往患病史、過(guò)敏史、服藥等與皮疹的關(guān)系。皮疹可見(jiàn)于各系統(tǒng)的眾多疾病,各種疾病有不同的發(fā)病經(jīng)過(guò),有急有緩,短者數(shù)小時(shí)或數(shù)天,長(zhǎng)者數(shù)月或數(shù)年。有的首次發(fā)生,有的反復(fù)多次出現(xiàn)。因此,必須詳細(xì)了解現(xiàn)病史和既往史。對(duì)于因感染而發(fā)生的皮疹,要了解各種發(fā)疹性傳染病的潛伏期及接觸后發(fā)病的期限。人體感染多數(shù)傳染病后,可獲得
持久的免疫力。
兒童免疫系統(tǒng)
發(fā)育尚未成熟,是感染發(fā)病的主要對(duì)象。但隨著疫苗接種的普及,發(fā)病對(duì)象有向大齡推移的趨勢(shì),如麻疹和流腦。同時(shí)傳染病在臨床方面也有一些變化,一些傳染病臨床表現(xiàn)減輕,典型病例減少,輕型不典型病例增多,如麻疹和猩紅熱。
4.2伴隨癥狀:
在諸多伴隨癥狀中,有無(wú)發(fā)熱有重要的診斷價(jià)值。發(fā)熱可見(jiàn)于感染性疾病、結(jié)締組織病和某些變態(tài)反應(yīng)性疾病。不僅要注意發(fā)熱的程度、熱型和時(shí)間,而且要重視皮疹與發(fā)熱的關(guān)系。多種感染性疾病與皮疹兩者間有一定規(guī)律,兩者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)或先發(fā)熱后有皮疹。
4.2.1發(fā)熱到皮疹的大致時(shí)間:發(fā)熱第1天出現(xiàn)皮疹的為水痘、風(fēng)疹,第2天為猩紅熱,第3天為天花,第4天為麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、幼兒急疹,第5天為斑疹傷寒,第6天為傷寒。
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4.2.2出疹順序及形態(tài)不同的傳染病有不同的出疹順序:麻疹從耳后發(fā)際至全身,為紅色斑丘疹;
風(fēng)疹從面部至全身,為紅色斑疹,皮疹的形態(tài)第1天似麻疹,第2天似猩紅熱;水痘從耳前后至全身,先后呈斑疹、紅疹、皰疹及結(jié)痂Ⅳ期,同一部位可見(jiàn)不同期皮疹;猩紅熱從頸部至全身,為紅色斑疹。疹間無(wú)正常皮膚,有口周蒼白圈、楊梅舌;幼兒急疹、熱退時(shí)全身出現(xiàn)斑丘疹,多見(jiàn)于軀干、上臂及大腿;藥疹為多形性,輕重懸殊;傳染性單核細(xì)胞增多癥皮疹多見(jiàn)于軀干、上下肢,呈多形性,用青霉素后易誘發(fā)。
4.3體格檢查
從病史和癥狀的分析中,已有初步的判斷,查體時(shí)應(yīng)想到該病的應(yīng)有體征,作重點(diǎn)檢查。
4.3.1皮疹分布部位
?、僬契挪糠撬捫云ふ睿禾崾韭浠桨唿c(diǎn)熱、猩紅熱、Ⅱ期梅毒、藥疹、麻疹、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征;
?、谡契挪克捫云ふ睿禾崾景捳畈《靖腥竞褪肿憧诓?。
4.3.2特殊的皮疹:
?、貹oplik斑:又稱麻疹粘膜斑,見(jiàn)于麻疹;
?、诓葺?,見(jiàn)于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、中毒性休克綜合征、猩紅熱;
③上腭瘀點(diǎn),見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性心內(nèi)膜炎;
④水皰潰瘍性黏膜,見(jiàn)于皰疹病毒感染、手足口病、白塞綜合征、重癥多形紅斑。
4.3.3其他特征
①全身淋巴結(jié)腫大,見(jiàn)于單核細(xì)胞增多癥、弓形體病、梅毒及結(jié)節(jié)??;
?、陬i淋巴結(jié)腫大,見(jiàn)于猩紅熱、風(fēng)疹和皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征;
?、鄯伍T(mén)淋巴結(jié)腫大,見(jiàn)于結(jié)節(jié)病和麻疹;
?、荜P(guān)節(jié)受累,見(jiàn)于播散性淋球菌感染、免疫性疾病、藥物過(guò)敏及風(fēng)疹;
?、菽X膜炎及神經(jīng)系統(tǒng)病變,見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征、病毒性出血熱及腸病毒感染;
?、奁ふ钆c肺炎,見(jiàn)于麻疹、支原體感染、落基山斑點(diǎn)熱和傳染性單核細(xì)胞增多癥等;
?、叨嘞到y(tǒng)受累,見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、EB病毒感染、支原體感染、皮肌炎等。
4.4實(shí)驗(yàn)室檢查
?、賹?duì)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑進(jìn)行革蘭染色及培養(yǎng),約60%的腦膜炎雙球菌涂片陽(yáng)性。
②水皰液作瑞氏及姬姆薩染色、細(xì)菌培養(yǎng):約70%的皰疹病毒感染具有多核巨細(xì)胞或細(xì)胞漿包涵體。
?、燮ふ罨铙w組織檢查:可證實(shí)真菌感染、血管炎、肉芽腫性疾病、脂膜炎、淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞增多癥等。
④喉、直腸棉拭子:針對(duì)懷疑病毒感染者。
?、菅鍖W(xué)試驗(yàn):外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高為細(xì)菌感染,如猩紅熱和丹毒;外周血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例增高,多見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥及腎綜合征出血熱;外周血白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性粒細(xì)胞比例增高,多見(jiàn)于藥疹及寄生蟲(chóng)感染;外周血白細(xì)胞總數(shù)正?;蚪档?,多見(jiàn)于病毒感染。
?、薏《靖腥救鏓B病毒、巨細(xì)胞病、麻疹、水痘與帶狀皰疹、單純皰疹、風(fēng)疹等,可查特異性IgM或核酸。
5感染性皮疹的診斷思路
根據(jù)病史大致將皮損分為短期發(fā)疹(病程<15d)和長(zhǎng)期發(fā)疹(病程>15d)。短期發(fā)疹多為感染和過(guò)敏。感染性皮疹常伴有發(fā)熱,可根據(jù)皮疹與發(fā)熱的關(guān)系及其他伴隨癥狀進(jìn)一步分析。長(zhǎng)期發(fā)疹的感染性皮疹多是慢性感染如梅毒、萊姆病等,但要注意與結(jié)締組織病和血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外,還須結(jié)合病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查做出皮疹的診斷及鑒別診斷。