肝臟具有強大的儲備代償及再生能力。除外傳統(tǒng)的血清生物化學指標及在此基礎上建立的綜合評分模型，完整的肝臟功能評估還應包括肝臟儲備功能、功能性肝臟體積和肝臟再生能力等。下面我們就目前臨床中的常用肝功能評價方法及進展進行綜述。

　　傳統(tǒng)肝功血清生化指標

　　1、膽紅素

　　血清膽紅素水平反映了肝細胞對膽紅素進行攝取、結合和排泄的能力。當肝細胞受損時，肝臟對膽紅素的處理能力下降，血膽紅素水平升高。除了原發(fā)性肝臟病變，肝前的病理生理改變（溶血）或肝后阻塞（外科性膽管梗阻）等同樣可引起血膽紅素水平升高。

　　2、血清氨基酸轉移酶

　　丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）的升高通常反映肝臟疾病的活動性，診斷肝細胞損害的敏感性較高，通?？上扔谂R床癥狀出現(xiàn)指標異常，但隨著肝損傷程度的加重，肝細胞大量壞死，氨基轉移酶耗竭，反而在重癥肝病階段出現(xiàn)氨基轉移酶下降的現(xiàn)象，其升高水平并不能準確反映肝臟疾病的嚴重程度及評價預后?？偟恼f來，氨基轉移酶是反映肝細胞損害的敏感指標，但不能用于準確評價肝功能損傷程度。

　　3、血清白蛋白

　　血清白蛋白僅由肝臟合成，半衰期為20天，可反映肝臟在一定時間段內(nèi)合成功能的狀態(tài)。當肝細胞出現(xiàn)大量壞死，剩余功能不能完全代償時，可出現(xiàn)白蛋白水平下降。此外，血清白蛋白水平還受個體營養(yǎng)狀態(tài)及醫(yī)源性治療因素的影響。因此，血清白蛋白僅能部分反映肝臟的合成能力。

　　4、凝血酶原時間

　　當出現(xiàn)嚴重肝實質細胞損害時，可導致肝臟合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障礙及生物學活性下降，從而導致凝血酶原時間延長。凝血酶原時間（PT）檢測結果受抗凝劑與檢測試劑盒、儀器校正和實驗室技術、標本采集及保存等諸多因素的影響，實驗室內(nèi)部以及不同實驗室間檢測結果差異較大。在國際上通常將INR＞1.5作為肝衰竭診斷標準之一，而在國內(nèi)則更多將PTA＜40%作為公認的肝衰竭診斷界限。對于肝病患者，

　　PTA的優(yōu)勢在于：①在不同凝血酶原試劑檢測中，PTA的一致性優(yōu)于INR；②在肝病伴有嚴重凝血功能異常，特別是當INR＞4時，其診斷準確性下降，而PTA則不受影響。

　　INR的優(yōu)勢包括：①歐美等國家廣泛使用的肝功能評價模型，如終末期肝病預后模型（MELD評分）中，將INR作為凝血功能指標納入評價，并以此評分作為肝臟移植排位的標準；②國際上的文獻資料和相關指南中更多將INR作為肝病患者凝血功能異常的診斷指標，使用INR更利于國際學術交流。

　　5、堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉肽酶

　　堿性磷酸酶（ALP）主要存在于肝臟的毛細膽管、骨、腎和胎盤中；γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）主要存在于肝、胰、脾、腎、心、腦等細胞膜上。當存在肝實質損害或毛細膽管到膽總管開口任何層面的膽汁淤積或膽道梗阻時均可導致ALP和GGT升高。

　　肝功能模型

　　在長期的臨床實踐中建立了不同的多個指標聯(lián)合的肝功能評估及預后模型，比較有代表性的包括Child-Pugh分級（CTP）、終末期肝病預后模型（MELD）、英國愛丁堡大學皇家學院標準、Yale模型、Europe模型以及Mayo模型，近年還出現(xiàn)了一些新的肝功能評估及預后模型，如MELD的衍生模型、里爾模型（Lillemodel）、序貫器官衰竭評估模型（SOFA）評分體系、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅢ）等。其中最具有代表性的為CTP分級及MELD評分。

　　肝臟儲備功能的量化

　　1、吲哚菁綠清除實驗

　　以吲哚菁綠（ICG）清除試驗為代表的肝臟儲備功能量化評估方法主要是指在一定時間內(nèi)，通過分析肝功能特定指示物在受試者體內(nèi)的動態(tài)變化而開展的檢驗。ICG清除試驗是目前應用最廣泛的肝臟儲備功能動態(tài)檢驗手段。ICG化學名為吲哚菁綠，無毒，有特定的光吸收峰，便于光學測定。靜脈注入后，全部選擇性地被肝細胞攝取，并直接以游離形式由肝細胞分泌至膽汁，ICG的排泄的速度可直接反映肝細胞總量或肝實質的生物學功能總量。ICG清除試驗以15分血液中ICG滯留比例（ICG-R15）、血漿ICG清除率（ICG-K）和有效肝血流量（EHBF）等作為衡量指標，量化評估剩余功能性肝細胞量的多少，反映肝臟有效儲備功能狀態(tài)。ICG-R15≤10%表示肝功能良好，10%＜ICG-R15≤20%表示肝功能輕度受損，20%＜ICG-R15≤40%表示肝功能中度受損，ICG-R15＞40%表示肝功能重度受損。

　　2、其他肝臟儲備定量檢查

　　包括動脈血酮體比、利多卡因代謝試驗、氨基比林清除試驗及糖耐量試驗等，但由于對肝臟儲備功能評估的臨床價值尚未獲得統(tǒng)一意見，或因其檢測方法繁瑣，尚未能在臨床上常規(guī)應用。

　　功能性肝臟體積測定技術

　　1、計算機斷層掃描技術（CT）

　　主要方式包括CT灌注成像及CT肝容積測量技術。CT血流灌注與肝損傷的嚴重程度存在一定的相關性；在急性肝衰竭中，CT測量的肝臟體積/標準肝臟體積（CTLV/SLV）＜83.9%提示預后不良。但CT僅能測量肝臟體積，無法準確判斷肝實質病變對肝功能的影響，因此在合并肝實質病變的肝功能評估中仍需更多地依賴臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗。

　　2、單光子發(fā)射計算機斷層成像術（PETCT）

　　可以評價肝臟功能儲備及肝臟功能的三維分布，SPECT是目前檢測肝功能儲備較好的影像技術

　　3、肝膽特異性對劑機磁共振動態(tài)增強成像技術

　　普通的MRI增強掃描與肝膽特異性對比劑顯象相結合，一方面可提高病灶的敏感性和特異性，另一方面可反映肝臟功能，基于此，以EOB為代表的肝細胞特異性磁共振對比劑為測量功能性肝臟體積提供了新的途徑

　　功能性肝臟體積測定技術

　　1、甲胎蛋白（AFP）

　　是研究較多并得到一定程度應用的評價肝臟再生能力的指標。AFP是卵黃囊和胎兒肝臟合成的生理性產(chǎn)物，但在出生兩周后，AFP的合成受到抑制，下降至10μg/L以下，并維持在較低水平。當肝細胞惡性增殖或再生時，相關基因被激活，AFP重新開始合成，血清AFP水平顯著升高。既往研究認為，在肝損傷的發(fā)生發(fā)展過程中，血清AFP升高與肝細胞再生相關，部分異型增生的肝細胞能夠合成并分泌AFP，因此認為血清AFP水平升高能夠反映肝損傷患者肝細胞的再生狀態(tài)

　　2、其他肝細胞再生指標

　　除AFP外，人表皮生長因子（h-EGF）和肝細胞生長因子（HGF）等也被證實能夠刺激肝細胞再生[43,44]。隨著近年各種蛋白質組學技術的發(fā)展，對肝病相關的新的血清學指標的研究也越來越多，其中一些研究已初步發(fā)現(xiàn)了一些可能與肝細胞再生相關的血清蛋白因子，如Cripto-1、CCR1、OrexinA等[45-47]，但上述指標在現(xiàn)階段均尚缺乏大樣本的驗證及臨床觀察，因此在臨床中正式作為肝功能評價指標應用尚需時