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頭孢他啶致中毒性視網膜病變

2018-04-13 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:眼內用藥的安全性需要特別注意,視網膜組織是個高敏感的組織,臨床工作中需熟悉視網膜毒性藥物.

 眼部注射抗微生物藥物是預防和治療眼內感染的常規(guī)方法,但若誤注入眼內或眼內注入劑量過大,則可對視網膜組織造成直接毒性損害。視網膜毒性主要是由于藥物導致的視網膜微循環(huán)阻塞所致,以視網膜色素上皮細胞和內層視網膜的損傷為主,同時也可能直接破壞毛細血管床,造成血管閉塞。頭孢他啶為第三代頭孢菌素藥物,對視網膜的毒性較氨基糖苷類抗生素??;藥物中毒致視網膜病變與注射劑量密切相關,低劑量藥物僅導致視網膜光感受器的損傷,高劑量藥物才導致視網膜梗死和出血。臨床上需要特別注意眼內用藥的安全性,熟悉視網膜毒性藥物,手術中需注意藥物的選擇及使用,一旦發(fā)生視網膜毒性作用,應及時救治。

 
【關鍵詞】藥物毒性;頭孢他啶;視網膜中毒;注射劑量
 
1.病例介紹
 
患者男,68歲,因“右眼白內障術后視力下降5d”就診。5d前于當地醫(yī)院行白內障手術,術后發(fā)現視力下降至檢查指數(CF)/30cm,未伴眼紅、眼痛。術后角膜水腫,眼底窺不清。3d后角膜透明,視力仍未提高,轉入當地區(qū)醫(yī)院,檢查發(fā)現眼底呈灰白色,熒光素眼底血管造影(FFA)可見彌漫的視網膜色素上皮(RPE)損害,高熒光染色。不能確診,遂轉入我院就診?;颊邿o全身性疾病史,訴術前右眼視力0.2。
 
2.診療經過
 
查體:右眼視力CF/30cm,眼壓14mmHg(1mmHg=0.133kPa),結膜輕度充血,角膜透明,角膜后沉著物(KP)(-),前房房水閃輝(+),細胞(-),瞳孔圓3mm×3mm,直接對光反射遲鈍,間接對光反射靈敏。人工晶狀體在位,玻璃體可見絮狀渾濁,下方周邊部可見少許殘留皮質飄動,眼底呈灰白色,中心凹反光消失,未見出血和滲出(見圖1)。復查FFA示:視網膜循環(huán)時間正常,除黃斑區(qū)視盤旁及周邊部局灶性正常背景熒光外,視網膜可見彌漫的RPE損害,高熒光染色(見圖2)。光學相干斷層掃描(OCT)可見彌漫的光感受器層水腫,光感受器內、外節(jié)(IS/OS)斷裂消失(見圖3)。
 
結合患者病史,術后出現急劇視力下降,考慮原因與手術相關。患者未伴眼紅眼痛,查體排除眼內炎。手術如何造成廣泛而且均勻的RPE損害,可能性最大的為藥物中毒。術中藥物進入眼內的途徑包括眼內灌注液、前房注射藥物或術后結膜下注射誤入眼內。若為結膜下注射誤入眼內,眼底應有明確的針刺入口,且與入路相關的毒性作用包括注射部位周圍視網膜梗阻、出血等。本例患者的眼底無出血、滲出,無注射入口,因此可能為眼內灌注液或前房注射藥物。追問術者得知,術中眼內灌注液中加入了10g/L頭孢他啶,手術持續(xù)1h,術中后囊破裂,使用灌注液近500mL,約5g頭孢他啶持續(xù)灌注進入眼內。診斷考慮為頭孢他啶中毒性視網膜炎。

3.病例分析
 
對于本例患者,雖然考慮為頭孢他啶中毒性視網膜炎,但在以往的文獻中未見相關報告。該疾病的特點與常見的氨基糖苷類藥物中毒性視網膜炎的特點不同,沒有視網膜出血及視網膜梗死的表現。因此,對于診斷的明確性仍存在疑問。以往報告的多為氨基糖苷類藥物誤入眼內所致中毒性視網膜炎,多表現為視網膜出血滲出、視網膜梗死,甚至脈絡膜梗死等[1-3]。
 
頭孢他啶為第三代頭孢菌素藥物,較氨基糖苷類藥物對視網膜的毒性小。Campochiaro等[4]的研究顯示,2.25mg頭孢他啶對猴視網膜無毒性作用。但是,Hegazy等[5]的研究顯示,在硅油眼中使用安全劑量的頭孢他啶,對視網膜也會產生毒性。近年來,頭孢類抗生素在玻璃體腔注射治療眼內炎,以及白內障手術后前房注射以預防感染中廣泛應用,頭孢他啶玻璃體腔注射的安全劑量為2mg。還未見臨床中頭孢類抗生素致視網膜中毒的報告。
 
是否因氨基糖苷類藥物對視網膜的毒性較頭孢類抗生素大,所以誤入眼內后患者反應較重,而頭孢類抗生素對視網膜的毒性小,表現有所不同;或因劑量大小不同對視網膜產生的毒性反應不同。D'Amico等[6]的研究顯示,200μg慶大霉素可引起兔RPE細胞和巨噬細胞微脂粒內產生層狀沉積物質,400μg可引起細胞器破裂及光感受器外節(jié)喪失,大于800μg可引起全層視網膜壞死。王丹梅等[7]在玻璃體內注射慶大霉素致視網膜損傷的實驗研究中觀察組織病理學發(fā)現,注射小于500μg慶大霉素后,僅眼底后極部出現色素改變,而注射3000μg慶大霉素后2h,動物眼底即出現明顯變化,視網膜組織結構嚴重破壞。該結果表明,藥物中毒致視網膜病變,低劑量僅導致視網膜光感受器的損傷,高劑量才引起視網膜梗死、出血。這證實頭孢類抗生素對視網膜的毒性較氨基糖苷類抗生素小。另外,本例患者的頭孢他啶中毒性視網膜炎表現為劑量聚集性的毒性,所以僅表現為光感受器及色素上皮層的損害。藥物進入途徑為從前房到晶狀體破損后囊到玻璃體到視網膜,后極部及周邊部局灶性相對正常的位置正是玻璃體與視網膜緊密連接的位置,阻止藥物進入視網膜,保留了相對正常的視網膜影像,而視網膜循環(huán)系統(tǒng)未累及,未見出血滲出的改變。至此,對本例患者的診斷才明確。因未能及時得到診斷和治療,所以患者視力恢復不佳。

4.小結
 
眼內用藥的安全性需要特別注意,視網膜組織是個高敏感的組織,臨床工作中需熟悉視網膜毒性藥物,手術中注意藥物的選擇及使用,一旦發(fā)生視網膜毒性作用,對患者及術者造成的損害非常嚴重。
 
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