阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征致雙眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

2018-04-13 來源：眼科學(xué)大查房標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusion，RVO）尤其是CRVO常常會(huì)合并內(nèi)科疾病，已經(jīng)得到廣泛地認(rèn)識(shí)和重視。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）是眼科第二大常見眼底血管疾病，特征為視網(wǎng)膜出血和水腫，多為單眼發(fā)病，視力呈不同程度下降。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等全身疾病及青光眼等眼部疾病。近年來有少量報(bào)告顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）為CRVO發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡茉蚴怯捎贠SAHA患者長(zhǎng)期未治療，導(dǎo)致缺氧，進(jìn)而引起高血壓和紅細(xì)胞增多癥，其共同造成了患者的血液高凝狀態(tài)，使雙眼同時(shí)發(fā)病。臨床醫(yī)師建議，患者在治療CRVO的同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極治療OSAHS。目前CRVO的眼科治療方法主要包括抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療、激素治療和激光治療等，但尚無確切證據(jù)證明全身使用抗凝劑的有效性，OSAHS的治療方法主要以夜間使用持續(xù)正壓通氣的呼吸機(jī)治療為主，有時(shí)使用輔助氧療。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜靜脈阻塞；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；危險(xiǎn)因素；高凝狀態(tài)

1.病例介紹

患者男，26歲，主訴“雙眼視力下降4周余”。查體：最佳矯正視力（BCVA）：右眼0.3，左眼0.4；眼壓：右眼14mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼12mmHg；眼前段未見異常，玻璃體腔清亮，眼底可見雙眼視網(wǎng)膜火焰狀出血，視網(wǎng)膜靜脈高度迂曲擴(kuò)張，視盤、黃斑水腫（見圖1）。熒光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA）示：臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，雙眼視盤高熒光，邊界不清。由于視網(wǎng)膜出血可見顯著的熒光遮蔽，限制了對(duì)灌注的評(píng)估。造影中期可見顯著的視網(wǎng)膜血管迂曲擴(kuò)張。造影晚期可見視盤高熒光持續(xù)存在和廣泛的熒光遮蔽（見圖2）。既往史：雙眼近視約-2.00DS，否認(rèn)頭眼部外傷史，全身病史及眼部疾病史。囑患者行血常規(guī)檢查，血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)為8.24×1012/L，血紅蛋白含量為214g/L，紅細(xì)胞壓積為66.4%，紅細(xì)胞平均體積為80.6fL。診斷為“雙眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（centralretinalveinocclusion，CRVO），雙眼黃斑水腫，屈光不正”。建議患者至內(nèi)科就診，內(nèi)科醫(yī)師診斷為“真性紅細(xì)胞增多癥、高血壓病”。

2.治療方案

內(nèi)科醫(yī)師予以患者口服“別嘌醇、羥基脲和阿司匹林”治療及放血治療真性紅細(xì)胞增多癥，并且予以口服“苯磺酸左旋氨氯地平片”治療高血壓病。

眼科醫(yī)師建議患者行雙眼抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療?；颊咴诳紤]期間視力進(jìn)一步下降，一周后復(fù)查，查體示右眼BCVA0.2，左眼BCVA0.16，遂行右眼抗VEGF治療，左眼因當(dāng)日患有急性結(jié)膜炎暫緩抗VEGF治療。右眼球內(nèi)注射3周后查體示右眼BCVA0.5，左眼BCVA0.1，右眼黃斑水腫較前明顯減輕，左眼較之前無明顯變化。再次行雙眼抗VEGF治療，本次治療4周后復(fù)查示：右眼BCVA0.4，左眼BCVA0.25，雙眼黃斑水腫明顯減輕，出血部分吸收。此時(shí)復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)為7.92×1012/L，血紅蛋白含量為215g/L，紅細(xì)胞壓積為70.1%，紅細(xì)胞平均體積為88.5fL。內(nèi)科治療方案如前。

經(jīng)治療一個(gè)月后，患者自覺“右眼視力下降、視物變暗1周”，門診查體示：右眼BCVA0.05，左眼BCVA0.16，裸眼視力：右眼數(shù)指/10cm，左眼0.05。雙眼玻璃體呈少量血性混濁，黃斑區(qū)水腫情況較之前加重。再次予以雙眼抗VEGF治療，右眼治療后第一天右眼視力手動(dòng)，左眼0.08，14d后左眼行抗VEGF治療，治療后第一天右眼視力光感，左眼0.02。查體：雙眼視盤水腫明顯，視網(wǎng)膜水腫，出血未見減少，玻璃體腔出現(xiàn)少量陳舊出血。予以雙眼球側(cè)注射曲安奈德20mg。復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)為7.40×1012/L，血紅蛋白含量為216g/L，紅細(xì)胞壓積為68.1%。

治療三周后復(fù)查示，視力：右眼光感，左眼0.025，雙眼玻璃體腔少量血性混濁，行雙眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)。光凝術(shù)3周后查體右眼無光感，左眼0.01，行左眼球側(cè)注射曲安奈德80mg。2周后患者左眼視力提高到0.025，右眼仍為無光感。因患者眼部病情控制差，建議患者再次至內(nèi)科就診及調(diào)整治療方案。

內(nèi)科醫(yī)師反復(fù)詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者自幼時(shí)起體重不斷增加，現(xiàn)體重115kg，身高176cm，體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）37.12kg/m2（正常值18.5~24.9kg/m2），且患者睡覺時(shí)打鼾伴呼吸暫停多年?；颊咧梁粑凭驮\，診斷為“重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，高血壓?。?級(jí)，高危）”。呼吸科醫(yī)師予以多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)顯示：平均血氧飽和度（SO2）54.8%，最低25%，氧減飽和指數(shù)89.28次/h。血?dú)夥治鍪荆核釅A度（pH）7.35，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）59mmHg，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）56mmHg。應(yīng)用雙水平氣道正壓（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療7d，治療后血氧監(jiān)測(cè)：平均SO295.44%，最低SO286.8%，氧減飽和指數(shù)3.24次/h。復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞數(shù)為4.25×1012/L，血紅蛋白含量為168g/L，紅細(xì)胞壓積為52.1fL。

末次復(fù)查查體示：右眼視力無光感，左眼0.025（顳側(cè)），雙眼視盤輕度水腫，較之前有所減輕，視網(wǎng)膜血管白線，血管閉鎖，火焰狀出血大部分已被吸收?；颊攥F(xiàn)夜間常規(guī)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，缺氧癥狀得到緩解，血常規(guī)結(jié)果正常，眼部情況基本穩(wěn)定，仍在隨訪中。

3.病例分析

3.1病例特點(diǎn)

該患者為青年男性，雙眼同時(shí)發(fā)病，并且眼部病情較重。多次抗VEGF及激素治療對(duì)眼部病情控制不佳，造成右眼黑矇。眼部病情變化和內(nèi)科病情控制密切相關(guān)。按真性紅細(xì)胞增多癥進(jìn)行治療時(shí)，血常規(guī)中紅細(xì)胞總數(shù)等相關(guān)指標(biāo)下降速度緩慢，下降幅度小。與此同時(shí)，眼部病情多次反復(fù)，視力最終呈下降趨勢(shì)。在診斷為重度OSAHS，使用呼吸機(jī)治療1周后，血常規(guī)紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白含量下降至正常范圍，同時(shí)眼底視盤水腫及黃斑水腫也得到顯著改善。

由于該患者呈肥胖（BMI>35kg/m2）合并OSAHS病征，可以診斷為Pickwickian綜合征?；颊咚吆粑鼤和＞C合征長(zhǎng)期未經(jīng)治療造成嚴(yán)重的缺氧狀態(tài)，進(jìn)而引起高血壓和代償性的紅細(xì)胞增多癥。高血壓可以造成血管的內(nèi)皮損傷進(jìn)而造成全身小動(dòng)脈管壁病變，而紅細(xì)胞增多癥引起血液流變學(xué)的改變，以上兩種病癥（高血壓和紅細(xì)胞增多癥）共同造成了患者的血液高凝狀態(tài)。在這幾個(gè)因素的綜合作用下，患者雙眼同時(shí)發(fā)病并且病情嚴(yán)重，在眼科的積極治療下眼部病情仍不斷反復(fù)并且難以控制。內(nèi)科治療沒有明顯效果時(shí)，患者的高凝狀態(tài)沒有得到改善從而導(dǎo)致眼科治療沒能取得良好的治療效果，最終導(dǎo)致了患者的不良轉(zhuǎn)歸?？紤]患者右眼嚴(yán)重視盤水腫及CRVO導(dǎo)致非動(dòng)脈炎性缺血性視神經(jīng)病變。

3.2視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）概述

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinalveinocclusion，RVO）尤其是CRVO常常會(huì)合并內(nèi)科疾病，已經(jīng)得到廣泛地認(rèn)識(shí)和重視。RVO常合并系統(tǒng)性血管疾病，如高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、紅細(xì)胞沉降率和凝血異常等[1]。對(duì)于RVO的治療不僅包括眼部治療，還包括所有明確的潛在的系統(tǒng)疾病的治療。其中CRVO患者的高凝狀態(tài)在眼部發(fā)病中起到了很大的作用，因此，有學(xué)者支持在治療CRVO時(shí)應(yīng)使用抗凝藥[2]，也可以考慮使用維生素來改善高同型半胱氨酸血癥[3-5]。其他影響CRVO發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括青光眼、眼內(nèi)壓、眼軸、炎癥等。

目前RVO的治療主要包括抗VEGF治療[6]、激素治療和激光治療等。近幾年，為了改善RVO的預(yù)后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究了其發(fā)病原因，希望從病因上對(duì)RVO進(jìn)行治療，以期望獲得良好的預(yù)后。其中，有學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)入口解剖結(jié)構(gòu)的特異性（視神經(jīng)、鞏膜環(huán)、篩板形成了解剖學(xué)上的“瓶頸樣結(jié)構(gòu)”）可能是引起CRVO的病因之一[7-9]?；谏鲜隼碚摚?001年Opremcak等[7]提出，為了解除CRVO在篩板處的受壓，可采取放射狀視神經(jīng)切開術(shù)治療CRVO，但是其臨床療效及作用機(jī)制仍存在較大的爭(zhēng)議[10]，故該方法并未被廣泛應(yīng)用。

3.3阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征概述

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapnea-hypopneasyndrome，SAHS）指由于睡眠時(shí)頻發(fā)呼吸暫停導(dǎo)致低氧血癥和睡眠紊亂,從而引起的一系列病理生理改變及日間不適癥狀，該疾病以O(shè)SAHS最為常見[11]。國(guó)外的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OSAHS在男性和女性中的發(fā)病率分別為3%~7%和2%~5%[12]。OSAHS引起的主要的病理生理改變是低氧、高CO2血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，從而引起全身多系統(tǒng)的損害。OSAHS為全身性疾病癥候群。該疾病常常會(huì)合并高血壓、高尿酸、肥胖、認(rèn)知功能損害、代謝綜合征等。OSAHS的發(fā)病原因主要是睡眠時(shí)上呼吸道的阻塞或狹窄造成的，常見的原因包括肥胖、鼻息肉、扁桃體肥大、舌體肥大、下頜后縮、小頜畸形等。當(dāng)患者呈肥胖合并OSAHS時(shí)，醫(yī)學(xué)上稱其為肥胖低通氣綜合征（obesityhypoventilationsyndrome，OHS）。早在1836年英國(guó)小說家狄更斯小說里就準(zhǔn)確的描述了一個(gè)OHS的小男孩。他全身浮腫，面色紫紅，性格怪異，一天中大部分時(shí)間在吃和睡中度過，平常很難將其從病態(tài)的睡眠中喚醒，并且睡眠時(shí)常發(fā)出響亮的鼾聲。1956年，Burwell等人將其命名為Pickwickian綜合征[13]，現(xiàn)多命名為OHS。OHS定義為肥胖患者（BMI≥30kg/m2）日間呈高碳酸血癥和低氧血癥（PaCO2>45mmHg及PaO2<70mmHg）并合并睡眠呼吸障礙，同時(shí)不合并其他引起低通氣的原因。國(guó)外關(guān)于OHS的發(fā)病率有許多研究，研究結(jié)果從10%~20%不等[14-20]。而一項(xiàng)Meta分析甚至得出，在BMI>35kg/m2的患者中OHS患病率高達(dá)31%[21]。

肥胖損害呼吸的機(jī)制主要是限制性的通氣障礙、呼吸肌力量的減弱以及通氣反應(yīng)的消失[22]?；颊叩牟±肀憩F(xiàn)包括上呼吸道梗阻[23]，肺部順應(yīng)性降低[24]等。OHS患者常由于急性呼吸性酸中毒引起的慢性缺氧急性加重被收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU），或由臨床睡眠專業(yè)醫(yī)師于門診診斷。通常極度肥胖（BMI>40kg/m2）、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopneaindex，AHI）高及睡眠過度的人群均會(huì)出現(xiàn)OSAHS的典型癥狀，即響亮的鼾聲、夜間窒息感發(fā)作伴可見的呼吸暫停、過度的白天睡眠以及晨起頭痛[25]。體格檢查可以發(fā)現(xiàn)，多血質(zhì)的肥胖患者合并增大的頸圍，擁擠的口咽部結(jié)構(gòu)，心臟聽診時(shí)顯著的肺動(dòng)脈瓣第二心音（P2）亢進(jìn)（但常常由于肥胖而很難聽到），以及下肢水腫。其中Shepard等[26]人發(fā)現(xiàn)頸圍的增大可能是呼吸暫停和打鼾的決定因素之一。頸部的肥胖使咽部不穩(wěn)定性增加，甚至出現(xiàn)咽部肌肉塌陷，增加上呼吸道梗阻的可能性，最終引起OSAHS。所以，在進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意肥胖和頸圍的檢查，這些體檢數(shù)據(jù)常提示患者是否患有睡眠呼吸暫停以及是否需要手術(shù)治療。

OHS患者常常合并全身多系統(tǒng)疾病，如代謝綜合征、2型糖尿病[27]、高血壓[28]、甲狀腺功能減退[29]、體內(nèi)性激素等激素紊亂[30]、認(rèn)知功能損害[31]、肢端肥大癥等。

臨床中有許多患者像本病例中的患者一樣因?yàn)镺SAHS的并發(fā)癥而到相關(guān)專業(yè)門診就診，反復(fù)診治效果不佳才到睡眠專業(yè)門診就診。目前，OHS的治療方法主要以夜間使用持續(xù)正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）的呼吸機(jī)治療為主[32]，有時(shí)可以使用輔助氧療[33]。對(duì)于一些肥胖的患者通過手術(shù)治療來降低體重也能取得不錯(cuò)的效果[33]。

3.4阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）

隨著人們對(duì)OSAHS的了解和重視，近幾年開始有學(xué)者報(bào)告睡眠呼吸暫停和RVO之間的關(guān)系。首先，OSAHS和RVO共有的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化等。Glacet-Bernard等[34]人在63例RVO患者中對(duì)有OSAHS危險(xiǎn)因素的30例患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，77%的RVO患者合并OSAHS，并且在23例RVO合并OSAHS患者中，22例為本次RVO發(fā)病后新診斷為OSAHS。另一項(xiàng)研究則顯示，OSAHS患者中RVO的發(fā)病率較對(duì)照組明顯升高（0.22%對(duì)0.13%），提示OSAHS有可能是RVO發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[35]。

除此之外，OSAHS的局部和系統(tǒng)影響也可以解釋RVO的發(fā)病和進(jìn)展。OSAHS所帶來的血流動(dòng)力學(xué)的改變可能導(dǎo)致出現(xiàn)RVO的一系列事件。OSAHS所致的生理學(xué)效應(yīng)包括夜間低氧血癥，高碳酸血癥以及呼吸做功。視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的靜脈灌注都是通過視網(wǎng)膜中央靜脈，而后者和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈共用一個(gè)血管鞘膜。低氧血癥誘導(dǎo)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血管舒張，進(jìn)而壓迫了同在鞘膜內(nèi)的視網(wǎng)膜中央靜脈及其回流[36]。高碳酸血癥誘導(dǎo)了腦血管舒張?jiān)斐娠B內(nèi)壓升高，并且有時(shí)可造成腦脊液壓力的升高，最終導(dǎo)致了視盤水腫以及視盤的靜脈壓升高[37,38]。這些因素可能會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜和視盤血液循環(huán)的減慢，從而造成血液的高凝狀態(tài)，二者形成惡性循環(huán)，這一改變被認(rèn)為是RVO發(fā)病的病理基礎(chǔ)[39]。此外，血管中氧氣和二氧化碳的較大波動(dòng)可能會(huì)損害視盤和視網(wǎng)膜血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。對(duì)抗阻塞氣道的呼吸做功常常會(huì)導(dǎo)致患者覺醒，進(jìn)而激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)造成睡眠障礙。這些事件都可以造成短期內(nèi)動(dòng)脈壓的升高從而導(dǎo)致劇烈的血流動(dòng)力學(xué)改變。鑒于此時(shí)靜脈內(nèi)血流已經(jīng)十分緩慢，這種繼發(fā)于睡眠障礙的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)反復(fù)的改變可能會(huì)導(dǎo)致其伴行的擴(kuò)張靜脈的阻塞。另外，這種血管功能的改變可以損害視網(wǎng)膜血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，使血管更易發(fā)生缺血。

繼發(fā)于睡眠障礙的作用還包括激動(dòng)交感、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮功能不良，血小板聚集、炎癥以及代謝異常。以上這些因素還可以歸因于高凝狀態(tài)的進(jìn)展和RVO的進(jìn)展。

但是目前關(guān)于OSAHS是否影響RVO的病程、預(yù)后以及對(duì)側(cè)眼的發(fā)病尚缺乏相應(yīng)的研究。

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拉莫三嗪片，適應(yīng)癥為癲癇：對(duì)12歲以上兒童及成人的單藥治療： 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部分性發(fā)作 3. 續(xù)發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作 4. 原發(fā)性全身強(qiáng)直- 陣攣性發(fā)作目前暫不推薦對(duì)十二歲以下兒童采用單藥治療，因?yàn)樯形吹玫綄?duì)這類特殊目標(biāo)人群所進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)的相應(yīng)數(shù)據(jù)。兩歲以上兒童及成人的添加療法 ( add-on therapy ) ： 1. 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作 2. 復(fù)雜部

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1．抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是以下類型：失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作以及部分性癲癇：簡(jiǎn)單性或復(fù)雜性發(fā)作；繼發(fā)性全身性發(fā)作；特殊類型的綜合征（West, Lennox-Gastaut）。 2．抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感躁狂相與分裂情感躁狂相疾病的治療。

健客價(jià)：￥46

本品用于治療衰老期心理行為障礙(如警覺性和記憶力喪失、頭暈、耳鳴時(shí)間與空間定向力障礙、失眠)。也可用于急性腦血管病及腦外傷綜合征。眼科方面：可用于治療缺血性視網(wǎng)膜疾病。耳、鼻、喉科治療方面，可用于治療耳蝸前庭疾病。

健客價(jià)：￥54.5

用于以下患者的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件： 1.心肌梗死患者（從幾天到小于35天），缺血性卒中患者（從7天到小于6個(gè)月）或確診外周動(dòng)脈性疾病的患者。 2.急性冠脈綜合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗死），包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后置入支架的患者，與阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脈綜合征患者，與阿司匹林聯(lián)用，可合并在溶

健客價(jià)：￥39