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白內(nèi)障手術(shù)如何避免角膜內(nèi)皮失代償

2018-04-12 來(lái)源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:如何避免角膜內(nèi)皮失代償是值得每位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師思考的問(wèn)題。

 由于白內(nèi)障手術(shù)效果好,且手術(shù)時(shí)間短,常被誤認(rèn)為是“小手術(shù)”,導(dǎo)致患者期望值較高。白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷提高及規(guī)范化的培訓(xùn)使術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少,但角膜內(nèi)皮失代償仍是白內(nèi)障術(shù)后需要認(rèn)真對(duì)待的嚴(yán)重并發(fā)癥。如何避免角膜內(nèi)皮失代償是值得每位白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師思考的問(wèn)題。


角膜內(nèi)皮損傷原因
 
造成角膜內(nèi)皮損傷的原因主要包括患者術(shù)前角膜內(nèi)皮不健康、手術(shù)過(guò)程中進(jìn)出前房的灌注液或藥物引起化學(xué)性損傷、手術(shù)中器械損傷或角膜變形、超聲乳化針頭的高頻振動(dòng)導(dǎo)致水沖擊及熱損傷,以及其他因素如手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼、色素膜炎等會(huì)加重角膜內(nèi)皮損傷。

術(shù)前識(shí)別高危人群
 
預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)角膜內(nèi)皮失代償,術(shù)前識(shí)別高危人群很重要。角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著年齡的增加逐年減少,人口老齡化使高齡患者接受白內(nèi)障手術(shù)的幾率增加。文獻(xiàn)表明,約3%的年齡大于70歲人群的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1500/mm2,而在90歲人群中則高達(dá)10%。既往眼部手術(shù)史,特別是青光眼術(shù)后、角膜移植術(shù)后,內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量常常降低。白內(nèi)障合并角膜內(nèi)皮病變?nèi)鏔uchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良更是白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)師的“陷阱”。糖尿病、高度近視、慢性或反復(fù)色素膜炎等角膜內(nèi)皮病變常常被忽略,這些患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)往往正常,但術(shù)后也容易發(fā)生角膜水腫。
 
通過(guò)裂隙燈檢查就可能發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)因素,如果有條件,盡可能做角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。當(dāng)角膜透明,而角膜內(nèi)皮鏡發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮數(shù)少、或角膜內(nèi)皮面有黑斑時(shí),可做角膜測(cè)厚,進(jìn)一步判斷角膜內(nèi)皮功能。
 
術(shù)前規(guī)劃:選擇與設(shè)計(jì)
 
行白內(nèi)障手術(shù)前應(yīng)做好規(guī)劃,選擇儀器設(shè)備及設(shè)計(jì)手術(shù)方案。在現(xiàn)有條件下基于安全、效率的理念選擇適當(dāng)?shù)某暼榛瘍x并設(shè)置參數(shù),使手術(shù)獲得最高效益且損傷最小。灌注液、黏彈劑、人工晶狀體的選擇也會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響。術(shù)中灌注液應(yīng)盡可能使用眼用平衡鹽溶液,減少灌注液內(nèi)添加藥物,灌注液內(nèi)添加藥物的濃度必須正確。平衡鹽溶液對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)作用優(yōu)于乳酸林格液,乳酸林格液缺乏鎂離子和緩沖作用是其中的主要原因。
 
手術(shù)方式應(yīng)選擇對(duì)內(nèi)皮損傷小的方式。手術(shù)技巧不夠時(shí),硬核囊外方式較超聲乳化的內(nèi)皮損傷小。對(duì)于手術(shù)切口,大多數(shù)醫(yī)師選擇做透明角膜切口,但對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),鞏膜隧道切口的角膜內(nèi)皮損傷最小。如果患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)少,建議采用鞏膜隧道切口。

手術(shù)準(zhǔn)備:核對(duì)
 
白內(nèi)障手術(shù)前一項(xiàng)重要的、需反復(fù)強(qiáng)調(diào)的工作是核對(duì)。再次強(qiáng)調(diào)配置灌注液及眼內(nèi)藥物時(shí)必須經(jīng)2人以上核對(duì)!核對(duì)是再?gòu)?qiáng)調(diào)也不為過(guò)的事情。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到“三查七對(duì)”:操作前、操作中、操作后檢查;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度進(jìn)行核對(duì)。

術(shù)中管理
 
手術(shù)過(guò)程中應(yīng)提高手術(shù)技能,改進(jìn)手術(shù)技術(shù)與技巧,如使用“軟殼”技術(shù),即先向前房?jī)?nèi)注入適量彌散性黏彈劑,再注入內(nèi)聚性黏彈劑;提高操作熟練程度;采用預(yù)劈裂、攔截劈裂等特殊手法,盡量減少使用超聲能量,減輕對(duì)內(nèi)皮的損害。
 
此外,應(yīng)妥善處理術(shù)中并發(fā)癥,如角膜后彈力層損傷或剝脫,高危因素為手術(shù)刀反復(fù)使用和隧道切口的內(nèi)口過(guò)于靠前。術(shù)中發(fā)生后囊破裂會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加手術(shù)操作造成的損害,因此,如果發(fā)生玻璃體脫出,建議使用非同軸玻切頭在灌注下切除,可更好地維持前房形狀以避免塌陷,同時(shí)將玻璃體清除干凈,避免后期與角膜內(nèi)皮接觸,進(jìn)一步造成角膜內(nèi)皮損害。
 
一個(gè)值得探討的話題為,術(shù)畢是否應(yīng)結(jié)膜下注射藥物,注射什么藥物,在什么部位注射?是否應(yīng)涂眼膏?

術(shù)后對(duì)癥處理
 
最新文獻(xiàn)表明,行透明角膜切口,術(shù)后30~60min時(shí)眼壓低于10mmHg的幾率約為10%,提示術(shù)后傷口間歇性滲漏不容忽視。
 
手術(shù)還應(yīng)預(yù)防眼前節(jié)中毒綜合征(TASS),即非感染物質(zhì)進(jìn)入前房導(dǎo)致術(shù)后眼前段組織的損害。很多因素可導(dǎo)致TASS,一旦發(fā)生后果很嚴(yán)重。
 
另外,術(shù)后應(yīng)積極控制炎癥,控制術(shù)后高眼壓等,以減輕術(shù)后角膜內(nèi)皮的進(jìn)一步損害。

小結(jié)
 
白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)是一個(gè)整體的過(guò)程,需要關(guān)注術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后很多的細(xì)節(jié),只有這樣才能使更多的患者走出診室時(shí)面帶笑容,同時(shí)醫(yī)師工作也將更安全、更有效率。
 
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