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先天性白內(nèi)障定義和系統(tǒng)治療

2018-04-12 來源:眼科學大查房  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:先天性白內(nèi)障的治療需要個體化與系統(tǒng)化相結合,手術質量與術后并發(fā)癥密切相關。

 在“白內(nèi)障”專場,北京大學人民醫(yī)院眼科鮑永珍教授對先天性白內(nèi)障的系統(tǒng)治療進行了闡述。

 
先天性白內(nèi)障的定義為出生時或出生后3個月內(nèi)已存在晶狀體混濁。臨床上對先天性白內(nèi)障的形態(tài)學診斷很容易,但病因學診斷非常困難。
 
從眼球發(fā)育來看,晶狀體在出生后1年內(nèi)、眼軸在出生后2年內(nèi)發(fā)育最快。對于先天性白內(nèi)障,最具挑戰(zhàn)的是嬰兒期的治療。目前我國先天性白內(nèi)障治療現(xiàn)狀為早期診斷和手術率低,導致合并癥多,如眼球震顫、斜視和剝奪性弱視。

手術治療的形態(tài)學指征
 
無論是核性、后極或融合性白內(nèi)障,晶狀體混濁>3mm顯著影響光線到達視網(wǎng)膜,造成嚴重的剝奪性弱視。因此,從形態(tài)學上看,全白內(nèi)障、核性白內(nèi)障和后極白內(nèi)障為手術指征。對于繞核性白內(nèi)障需進行觀察,因有時其混濁看起來嚴重,但可能對視覺的影響較小。

治療時機及方法
 
對于有明確手術適應證的患者,進行白內(nèi)障手術;對于不嚴重的視軸區(qū)混濁,進行屈光檢查及矯正;對于低齡、小面積視軸區(qū)混濁,進行散瞳;治療后密切隨訪眼位、眼球震顫情況。

手術治療時機
 
目前公認的先天性白內(nèi)障手術治療時機為,單眼白內(nèi)障在出生后6周進行手術,雙眼白內(nèi)障在出生后3個月內(nèi)進行手術。手術時間并非越早越好,出生后1個月內(nèi)行白內(nèi)障手術不能改善視力預后,反而增加術后并發(fā)癥的風險。研究顯示,在新生兒期手術與在6周(單眼白內(nèi)障)、8周(雙眼白內(nèi)障)手術相比,術后視力無差異,而新生兒期手術者術后青光眼發(fā)生率高于1個月后手術者。
 
手術方式
 
先天性白內(nèi)障手術方式有很多,包括光學虹膜切除術、單純白內(nèi)障吸出術、白內(nèi)障吸出+后囊切開術[+人工晶狀體(IOL)植入]、白內(nèi)障吸出+后囊環(huán)形撕囊術(+IOL植入)以及白內(nèi)障吸出+后囊環(huán)形撕囊+前部玻璃體切割術(+IOL植入)。
 
手術方式與患者年齡密切相關。對于先天性白內(nèi)障嬰兒(0~1歲),理想的、全球公認的手術方式為白內(nèi)障摘除+后囊切開或環(huán)形撕囊+前部玻璃體切割術(+IOL植入)。不同年齡患兒白內(nèi)障摘除術方式相同,但是否一期植入IOL以及術后預留屈光度不同。對于>2歲的雙眼白內(nèi)障患兒和>6個月的單眼白內(nèi)障患兒,可一期植入IOL。
 
手術技巧
 
對于先天性白內(nèi)障手術切口,如果患兒為嬰兒,建議做鞏膜隧道切口,其優(yōu)點為可降低術后手術源性散光,且自閉性好。因其眼球壁軟,術中應注意選擇適宜的刀具,切口大小因是否植入IOL而異:若擬植入IOL,切口大小2.8~3.0mm;若不植入IOL,切口大小1.0mm。
 
關于設備選擇,玻璃體切割儀適用于白內(nèi)障摘除聯(lián)合前部玻璃體切割術,超聲乳化儀適用于聯(lián)合一期IOL植入術。
 
特別需要注意的是,做前后囊撕除時,后囊切口一定要小于前囊切口,以降低白內(nèi)障后發(fā)障的發(fā)生率,提高二期囊袋內(nèi)IOL植入率。對于IOL植入,應盡量做囊袋內(nèi)植入。

監(jiān)測屈光變化與實時矯正
 
對于先天性白內(nèi)障患者,監(jiān)測術后屈光變化并進行實時矯正非常重要。矯正應根據(jù)患者年齡進行定期驗光。監(jiān)測屈光變化不僅可實時矯正患者屈光,也可發(fā)現(xiàn)其他問題,例如高眼壓,還可了解患者眼軸發(fā)育、近視化、無晶狀體眼的IOL植入時機、弱視治療效果及繼發(fā)青光眼的風險。
 
屈光矯正方法包括框架眼鏡、角膜接觸鏡和IOL植入。目前國內(nèi)醫(yī)療條件下常用的方法為框架眼鏡,配戴風險低且方便,可隨時調(diào)整屈光度,但其物象放大率高易出現(xiàn)畸變,而且鏡片較厚重,也不適合單眼白內(nèi)障術后患者。角膜接觸鏡的物象放大率小畸變小,適合雙眼和(或)單眼白內(nèi)障術后患者,但缺點為戴取困難。
 
IOL也是一種屈光矯正方法,優(yōu)點為無物象放大、無畸變,適合雙眼和(或)單眼白內(nèi)障術后患者;缺點為不能隨患者屈光變化實時更換,目前也沒有專門為兒童設計的IOL。一般來說,不建議對2歲內(nèi)的雙眼白內(nèi)障患者植入IOL,研究顯示,2歲內(nèi)行一期IOL植入者術后近視漂移程度明顯高于行二期IOL植入者。

隨訪
 
先天性白內(nèi)障術后隨訪非常重要,應在術后1個月、2個月、3個月進行復查。不同年齡患者的隨訪頻率不同。2歲以內(nèi)患者每3個月復查一次;大于2歲患者每6個月復查一次;應對術后出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥者、屈光變化大者進行密切隨訪。
 
關于視力檢查,對小于3歲患者進行條柵視力測量,3歲之后可讓家長教患者識別兒童視力表,之后進行常規(guī)Snellen視力檢查。
 
隨訪內(nèi)容應包括單眼和雙眼最佳矯正視力、眼壓、眼位檢查,散瞳后行檢影驗光及眼前節(jié)和眼底檢查。

弱視治療
 
需要注意的是,屈光矯正本身就是非常重要的弱視治療手段。不同年齡弱視治療方法不同,應在屈光矯正基礎上進行定期復查,根據(jù)屈光變化和治療效果調(diào)整方案。對低齡患者可用紅光閃爍儀,對較大患者可進行精細目力訓練,提高眼-腦-手協(xié)調(diào)能力。遮蓋治療適用于單眼白內(nèi)障術后患者和雙眼白內(nèi)障術后視力不平衡患者。

預后
 
鮑永珍教授的一項研究納入31例(62眼)先天性白內(nèi)障患兒,平均手術年齡為(3.25±2.22)月齡,平均隨訪時間為(4.74±1.35)年,結果發(fā)現(xiàn)末次隨訪時59.68%的患兒視力≥0.3,雙眼視力≥0.3的患兒達87.1%。謝立信教授的一項研究同樣表明,早期行先天性白內(nèi)障手術可改善視力預后。

小結
 
先天性白內(nèi)障的治療需要個體化與系統(tǒng)化相結合,手術質量與術后并發(fā)癥密切相關。術后隨訪和治療比手術本身更重要,應提高患者及家長的隨訪依從性。此外,該類患者可能會有其他的發(fā)育異常,一定要關注視覺之外的功能改善和訓練。
 
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