先天性白內(nèi)障定義和系統(tǒng)治療

2018-04-12 來源：眼科學大查房標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：先天性白內(nèi)障的治療需要個體化與系統(tǒng)化相結合，手術質量與術后并發(fā)癥密切相關。

在“白內(nèi)障”專場，北京大學人民醫(yī)院眼科鮑永珍教授對先天性白內(nèi)障的系統(tǒng)治療進行了闡述。

先天性白內(nèi)障的定義為出生時或出生后3個月內(nèi)已存在晶狀體混濁。臨床上對先天性白內(nèi)障的形態(tài)學診斷很容易，但病因學診斷非常困難。

從眼球發(fā)育來看，晶狀體在出生后1年內(nèi)、眼軸在出生后2年內(nèi)發(fā)育最快。對于先天性白內(nèi)障，最具挑戰(zhàn)的是嬰兒期的治療。目前我國先天性白內(nèi)障治療現(xiàn)狀為早期診斷和手術率低，導致合并癥多，如眼球震顫、斜視和剝奪性弱視。

手術治療的形態(tài)學指征

無論是核性、后極或融合性白內(nèi)障，晶狀體混濁>3mm顯著影響光線到達視網(wǎng)膜，造成嚴重的剝奪性弱視。因此，從形態(tài)學上看，全白內(nèi)障、核性白內(nèi)障和后極白內(nèi)障為手術指征。對于繞核性白內(nèi)障需進行觀察，因有時其混濁看起來嚴重，但可能對視覺的影響較小。

治療時機及方法

對于有明確手術適應證的患者，進行白內(nèi)障手術；對于不嚴重的視軸區(qū)混濁，進行屈光檢查及矯正；對于低齡、小面積視軸區(qū)混濁，進行散瞳；治療后密切隨訪眼位、眼球震顫情況。

手術治療時機

目前公認的先天性白內(nèi)障手術治療時機為，單眼白內(nèi)障在出生后6周進行手術，雙眼白內(nèi)障在出生后3個月內(nèi)進行手術。手術時間并非越早越好，出生后1個月內(nèi)行白內(nèi)障手術不能改善視力預后，反而增加術后并發(fā)癥的風險。研究顯示，在新生兒期手術與在6周（單眼白內(nèi)障）、8周（雙眼白內(nèi)障）手術相比，術后視力無差異，而新生兒期手術者術后青光眼發(fā)生率高于1個月后手術者。

手術方式

先天性白內(nèi)障手術方式有很多，包括光學虹膜切除術、單純白內(nèi)障吸出術、白內(nèi)障吸出+后囊切開術[+人工晶狀體（IOL）植入]、白內(nèi)障吸出+后囊環(huán)形撕囊術（+IOL植入）以及白內(nèi)障吸出+后囊環(huán)形撕囊+前部玻璃體切割術（+IOL植入）。

手術方式與患者年齡密切相關。對于先天性白內(nèi)障嬰兒（0~1歲），理想的、全球公認的手術方式為白內(nèi)障摘除+后囊切開或環(huán)形撕囊+前部玻璃體切割術（+IOL植入）。不同年齡患兒白內(nèi)障摘除術方式相同，但是否一期植入IOL以及術后預留屈光度不同。對于>2歲的雙眼白內(nèi)障患兒和>6個月的單眼白內(nèi)障患兒，可一期植入IOL。

手術技巧

對于先天性白內(nèi)障手術切口，如果患兒為嬰兒，建議做鞏膜隧道切口，其優(yōu)點為可降低術后手術源性散光，且自閉性好。因其眼球壁軟，術中應注意選擇適宜的刀具，切口大小因是否植入IOL而異：若擬植入IOL，切口大小2.8~3.0mm；若不植入IOL，切口大小1.0mm。

關于設備選擇，玻璃體切割儀適用于白內(nèi)障摘除聯(lián)合前部玻璃體切割術，超聲乳化儀適用于聯(lián)合一期IOL植入術。

特別需要注意的是，做前后囊撕除時，后囊切口一定要小于前囊切口，以降低白內(nèi)障后發(fā)障的發(fā)生率，提高二期囊袋內(nèi)IOL植入率。對于IOL植入，應盡量做囊袋內(nèi)植入。

監(jiān)測屈光變化與實時矯正

對于先天性白內(nèi)障患者，監(jiān)測術后屈光變化并進行實時矯正非常重要。矯正應根據(jù)患者年齡進行定期驗光。監(jiān)測屈光變化不僅可實時矯正患者屈光，也可發(fā)現(xiàn)其他問題，例如高眼壓，還可了解患者眼軸發(fā)育、近視化、無晶狀體眼的IOL植入時機、弱視治療效果及繼發(fā)青光眼的風險。

屈光矯正方法包括框架眼鏡、角膜接觸鏡和IOL植入。目前國內(nèi)醫(yī)療條件下常用的方法為框架眼鏡，配戴風險低且方便，可隨時調(diào)整屈光度，但其物象放大率高易出現(xiàn)畸變，而且鏡片較厚重，也不適合單眼白內(nèi)障術后患者。角膜接觸鏡的物象放大率小畸變小，適合雙眼和（或）單眼白內(nèi)障術后患者，但缺點為戴取困難。

IOL也是一種屈光矯正方法，優(yōu)點為無物象放大、無畸變，適合雙眼和（或）單眼白內(nèi)障術后患者；缺點為不能隨患者屈光變化實時更換，目前也沒有專門為兒童設計的IOL。一般來說，不建議對2歲內(nèi)的雙眼白內(nèi)障患者植入IOL，研究顯示，2歲內(nèi)行一期IOL植入者術后近視漂移程度明顯高于行二期IOL植入者。

隨訪

先天性白內(nèi)障術后隨訪非常重要，應在術后1個月、2個月、3個月進行復查。不同年齡患者的隨訪頻率不同。2歲以內(nèi)患者每3個月復查一次；大于2歲患者每6個月復查一次；應對術后出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥者、屈光變化大者進行密切隨訪。

關于視力檢查，對小于3歲患者進行條柵視力測量，3歲之后可讓家長教患者識別兒童視力表，之后進行常規(guī)Snellen視力檢查。

隨訪內(nèi)容應包括單眼和雙眼最佳矯正視力、眼壓、眼位檢查，散瞳后行檢影驗光及眼前節(jié)和眼底檢查。

弱視治療

需要注意的是，屈光矯正本身就是非常重要的弱視治療手段。不同年齡弱視治療方法不同，應在屈光矯正基礎上進行定期復查，根據(jù)屈光變化和治療效果調(diào)整方案。對低齡患者可用紅光閃爍儀，對較大患者可進行精細目力訓練，提高眼-腦-手協(xié)調(diào)能力。遮蓋治療適用于單眼白內(nèi)障術后患者和雙眼白內(nèi)障術后視力不平衡患者。

預后

鮑永珍教授的一項研究納入31例（62眼）先天性白內(nèi)障患兒，平均手術年齡為（3.25±2.22）月齡，平均隨訪時間為（4.74±1.35）年，結果發(fā)現(xiàn)末次隨訪時59.68%的患兒視力≥0.3，雙眼視力≥0.3的患兒達87.1%。謝立信教授的一項研究同樣表明，早期行先天性白內(nèi)障手術可改善視力預后。

小結

先天性白內(nèi)障的治療需要個體化與系統(tǒng)化相結合，手術質量與術后并發(fā)癥密切相關。術后隨訪和治療比手術本身更重要，應提高患者及家長的隨訪依從性。此外，該類患者可能會有其他的發(fā)育異常，一定要關注視覺之外的功能改善和訓練。