一、上皮的微泡和微囊

　　1.原因

　　微泡和微囊的出現(xiàn)被認(rèn)為是缺氧或高碳酸狀態(tài)引起的改變。不同戴鏡方式微泡和微囊的發(fā)生率以及個(gè)數(shù)不同，長(zhǎng)戴型較日戴型更易發(fā)生；戴鏡時(shí)間越長(zhǎng)微囊出現(xiàn)的個(gè)數(shù)愈多，而且所戴的鏡片透氧性越低發(fā)生的概率越大，程度越嚴(yán)重。

　　配戴接觸鏡后角膜處于一種缺氧狀態(tài)，有氧代謝受到影響，能量代謝使得內(nèi)皮細(xì)胞的泵功能下降，內(nèi)皮細(xì)胞不能把角膜過多的水分泵出，在角膜上皮中過多的水分積聚形成微泡。微囊是一些分化不全或壞死的基底細(xì)胞，集聚成團(tuán)塊，在上皮深層出現(xiàn)時(shí)一般很難發(fā)現(xiàn)，隨著上皮向前方的生長(zhǎng)，微囊也逐漸移行到上皮的淺層，甚至在上皮表面破潰，表現(xiàn)為針尖樣著染。

　　2.表現(xiàn)

　　（1)一般患者無明顯的主觀癥狀，可以合并有其他的不適癥狀或抱怨鏡片配戴時(shí)間減少，一般也不造成視力的下降。

　　（2)用裂隙燈間接投射觀察方法，可以在投射的明暗交界的區(qū)域發(fā)現(xiàn)一些散在的病灶，微泡較大，圓而邊界清晰，微囊表現(xiàn)為反光明亮的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，可以為熒光素染色。

　　（3)微囊的位置多在角膜中央和環(huán)中央?yún)^(qū)，微囊呈一致的圓或卵圓形狀，將裂隙燈的光帶變窄從一側(cè)逐步觀察到另一側(cè)，可以觀察評(píng)估全角膜上的微囊和微泡的數(shù)量，表淺的微囊破潰后被熒光素染色。

　?。?)上皮的微泡、微囊和角膜的紗幕狀微凹在裂隙燈下容易混淆，需仔細(xì)辨別。角膜的紗幕狀微凹一般多見于硬鏡的配戴，為充滿淚液的上皮小凹，熒光染色陽性，大而圓滑，一般聚集在同一個(gè)區(qū)域，多相等大小。

　?。?)微泡和微囊可以用裂隙燈“反轉(zhuǎn)照明”和“非反轉(zhuǎn)照明”的現(xiàn)象來區(qū)別。“反轉(zhuǎn)照明”表現(xiàn)出被照射物會(huì)聚折射的效果，表明為高于周圍角膜上皮的屈光折射率的物質(zhì)，提示為“微囊”，而“非反轉(zhuǎn)照明”則顯示對(duì)光線發(fā)散折射的效果，提示為屈光折射率低于周圍角膜上皮的物質(zhì)，即為水腫液組成的微泡。

　　3.處理

　　相應(yīng)臨床措施：

　　（1)換戴較高Dk/L值的鏡片可減少微囊個(gè)數(shù)；

　?。?)過夜配戴方式的可以減少夜戴的次數(shù)，也可以減少微囊個(gè)數(shù)；

　?。?)長(zhǎng)戴鏡片的可改為日戴減少微囊個(gè)數(shù)；

　?。?)由軟性接觸鏡改為配戴硬性接觸鏡。

　　在同樣的Dk/L值的硬性接觸鏡比軟性接觸鏡產(chǎn)生的微囊個(gè)數(shù)要少。原因是：①硬性接觸鏡的活動(dòng)度較大，瞬目時(shí)眼瞼有一張一弛的力量壓力傳給鏡片，使鏡片產(chǎn)生淚泵的作用，淚泵使鏡片外面富含氧氣的淚液和鏡片下的淚液交換，使角膜獲氧量提高，而軟性接觸鏡卻產(chǎn)生不了淚液泵的效果。②一般硬性接觸鏡的直徑比軟鏡小，硬性接觸鏡的直徑比角膜的直徑要小，而軟性接觸鏡的直徑要比角膜大，這意味著硬性接觸鏡配戴時(shí)有更多的角膜直接和大氣接觸，再加上硬性接觸鏡的活動(dòng)度較大，鏡片活動(dòng)中有更多的角膜間隔時(shí)間直接接觸大氣，使得角膜更多地獲得氧氣。

　?。?)更換有缺陷的或配適不佳的鏡片，一旦鏡片有一定的缺陷容易導(dǎo)致角膜的機(jī)械性損傷，容易導(dǎo)致微囊的產(chǎn)生。

　　二、角膜水腫

　　1.原因

　　角膜的水腫主要是角膜基質(zhì)層的水腫增厚，角膜從組織結(jié)構(gòu)上分為五層，其中78%是水分。基質(zhì)層厚度占全角膜的84%，基質(zhì)層最容易吸收水分而腫脹。

　　接觸鏡片配戴后導(dǎo)致的角膜水腫的可能因素有缺氧、二氧化碳堆積(高碳酸癥)、溫度變化、機(jī)械性作用、滲透壓下降、炎癥和濕度上升。上皮缺氧是角膜接觸鏡引起角膜水腫的主要作用。

　　角膜內(nèi)皮層是保持角膜水平衡的關(guān)鍵，角膜內(nèi)皮層具有Na＋-K＋-ATP酶的“泵”功能，不斷地把基質(zhì)層多余的水分泵入前房，保持基質(zhì)層的水分維持穩(wěn)定。一旦內(nèi)皮泵功能失常，泵出到前房的水減少，甚至有多余的水進(jìn)入基質(zhì)層，基質(zhì)層就明顯地增厚，角膜的總厚度也就相應(yīng)地增加了。

　　另一個(gè)水積聚的原因是缺氧引起的氧代謝方式的改變，接觸鏡配戴降低了角膜獲得的氧氣量，角膜出現(xiàn)了缺氧的狀態(tài)，氧代謝途徑改為厭氧呼吸。乳酸氧化途徑產(chǎn)生較多的乳酸，當(dāng)乳酸聚集量增加時(shí)，便向角膜基質(zhì)層蔓延，基質(zhì)層中乳酸濃度的增加使?jié)B透壓增加，水分便沿著滲透壓順差進(jìn)入基質(zhì)直至達(dá)到滲透壓平衡。當(dāng)由滲透壓差而流入基質(zhì)的水量超過了內(nèi)皮泵出的水量時(shí)，角膜就出現(xiàn)了水腫。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　水腫除了表現(xiàn)為角膜基質(zhì)的增厚外，裂隙燈顯微鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)層呈薄霧狀，彌漫性的乳白色小顆粒樣表現(xiàn)。當(dāng)基質(zhì)喪失了透明性時(shí)，水腫程度至少達(dá)到15%。

　　3.處理

　　缺氧是角膜接觸鏡引起角膜水腫的主要因素，臨床上只要是提高角膜獲得氧氣、解除或減緩缺氧狀態(tài)的方法或方式，都可以達(dá)到減少水腫的目的。

　　由于配戴硬性和軟性角膜接觸鏡時(shí)角膜的攝氧途徑不盡相同，解除缺氧和提高角膜獲氧量的方法也有所不同。

　　減輕硬性接觸鏡配戴所致的缺氧狀態(tài)

　　（1)提高材料的透氧性(Dk值)：硬鏡的透氧性能和材料的特性有關(guān)，高Dk值的硬鏡材料可使角膜獲得更多的氧氣，但是提高Dk值的同時(shí)需考慮Dk值提高后其他接觸鏡材料的理化性能的改變，特別是材料的穩(wěn)定性、濕潤(rùn)性、抗沉淀性等理化性能有可能會(huì)下降。

　　（2)減少鏡片的厚度：氧傳導(dǎo)性能(Dk/L)是角膜獲得氧氣量的關(guān)鍵，同樣的材料的鏡片做的越薄，則氧傳導(dǎo)性能(Dk/L)越高，角膜獲得氧氣量就越多。但是厚度減少后鏡片的穩(wěn)定性受一定影響，護(hù)理時(shí)容易出現(xiàn)破損，同時(shí)鏡片薄后順應(yīng)性增加，矯正散光的能力下降。

　?。?)使基弧變平坦：在配適情況允許的情況下稍稍將基弧變平坦，這樣可以使鏡片在角膜上活動(dòng)度增加，促進(jìn)鏡片下面的淚液和鏡片外邊的富含氧氣的淚液進(jìn)行交換，從而角膜獲得更充分的氧氣。

　?。?)改變鏡片邊緣的設(shè)計(jì)：鏡片邊緣的設(shè)計(jì)是鏡片邊緣處淚液交換的關(guān)鍵，一定程度的鏡片邊緣翹起能有利于淚液間的交換，但過高的邊緣翹起會(huì)使鏡片配戴的舒適度降低。

　　（5)減少鏡片的直徑：小直徑的鏡片能使更多的角膜直接暴露在大氣中，再加上鏡片的活動(dòng)度，有更多面積的角膜從大氣中直接獲得氧氣。

　?。?)在鏡片上打孔：早期認(rèn)為在PMMA硬性接觸鏡上打孔是一種提高角膜獲氧量的很好辦法，鏡片上的孔位置盡量遠(yuǎn)離鏡片的光學(xué)區(qū)。但是事實(shí)證明鏡片的打孔會(huì)帶來一系列不利的影響，特別是孔洞中容易積聚沉淀物，而且不容易清洗，目前的鏡片制作上不常用。

　　減輕軟性接觸鏡所致的缺氧狀態(tài)

　?。?)提高材料的透氧性：軟鏡的材料多為水凝膠材料，鏡片的透氧性是和鏡片的含水量正相關(guān)的，提高Dk值實(shí)質(zhì)上是提高鏡片的含水量，缺氧狀態(tài)嚴(yán)重時(shí)可選擇高含水量的鏡片。但高含水量的軟鏡成型性差，一般鏡片不可能做得很薄，這也影響了角膜的獲氧量。另外高含水量的鏡片配戴時(shí)淚液的蒸發(fā)比較多，容易加劇眼的干燥癥狀。

　　（2)減少鏡片的厚度：減少鏡片厚度可以提高鏡片氧傳導(dǎo)性，但薄鏡片的成型性差，制作困難，特別是高含水量的鏡片材料不可能做得很薄。

　?。?)基弧變平坦：由于軟鏡的活動(dòng)度本身就不大，鏡片下面的淚液和外界淚液的交換也不多，基弧變平坦后淚液交換的效果也未得到確切的證實(shí)。從角膜代謝的角度來看，平坦的鏡片基弧可使鏡片下面的一些上皮細(xì)胞的脫屑等代謝產(chǎn)物能更容易地排除，這樣角膜的代謝壓力得到了緩解，一定程度上也減少了水腫的發(fā)生。

　?。?)減小鏡片的直徑：減小鏡片的直徑可使鏡片有較好的活動(dòng)度，能提供給角膜更充分的氧氣。

　　減輕角膜水腫的注意點(diǎn)

　?。?)配戴方式的改變：改長(zhǎng)戴型為日戴型接觸鏡，由于夜間睡眠時(shí)角膜本身就處于低度缺氧的狀態(tài)，眼瞼閉合后明顯降低了角膜的供氧，因而避免過夜配戴可以有效減少角膜水腫的發(fā)生，對(duì)于可以安全夜戴的鏡片材料也有嚴(yán)格的限制。

　　改軟性接觸鏡為RGP鏡，硬性接觸鏡可有更高的材料透氧性，并且由于瞬目引起的淚液泵作用，可以使同樣Dk/L值的硬性接觸鏡比軟性接觸鏡能更好地使角膜獲得更多的氧氣。

　　（2)減少戴鏡時(shí)間：減少每天戴鏡時(shí)間能有效地降低角膜水腫發(fā)生的程度和持續(xù)時(shí)間，有更多時(shí)間讓角膜的水腫狀態(tài)得以緩解。

　　（3)減少使用抗炎藥物：藥物治療對(duì)緩和接觸鏡所致的角膜水腫的效果無確切的依據(jù)，因此角膜水腫時(shí)避免常規(guī)使用非甾體類抗炎藥物。

　?。?)停止戴鏡：當(dāng)急性角膜水腫發(fā)生時(shí)鏡片需停戴，尤其是伴有其他病理改變，等水腫缺氧癥狀改善了考慮重新戴鏡或改換其他類型的鏡片或更換配戴的方式。

　　三、基質(zhì)皺折和條紋

　　1.原因

　　缺氧引起角膜基質(zhì)層的水腫，水腫多先發(fā)生于角膜的基質(zhì)后層，水腫液使基質(zhì)后層的膠原板層的正常排列次序出現(xiàn)紊亂，表現(xiàn)為層次上疊加的紊亂，這些板層疊加后對(duì)光的反射增強(qiáng)，裂隙燈表現(xiàn)為條紋，角膜基質(zhì)后層的彎曲變形表現(xiàn)為皺折。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)條紋

　　采用直接對(duì)焦照明觀察法時(shí)，可以在角膜基質(zhì)后層看到白色、細(xì)長(zhǎng)的垂直走向的條紋。用后部照明觀察法時(shí)，在瞳孔區(qū)眼底反光的背景下，條紋呈黑線。只有在水腫達(dá)5%時(shí)才可看到條紋。當(dāng)水腫程度增加時(shí)，條紋就變得顏色更灰，形狀更粗，數(shù)量也會(huì)增加，一般條紋不影響視力。

　　(2)皺折

　　皺折在角膜靠近內(nèi)皮層可見，當(dāng)水腫達(dá)8%以上時(shí)，鏡面反光照明觀察法可看到皺折呈槽溝狀或抬高的脊?fàn)?，形狀扭曲，隨著水腫程度的增加，皺折數(shù)量也會(huì)增加，一般也不影響視力。

　　3.處理

　　解除角膜的缺氧狀態(tài)，具體處理同角膜水腫的處理。

　　四、新生血管

　　1.原因

　　由于各種原因?qū)е旅?xì)血管形成并伸入本來無血管的角膜透明區(qū)域，這些伸入角膜區(qū)域的毛細(xì)血管稱為角膜新生血管。

　　睫狀前動(dòng)脈在眼直肌的肌腱處分支成鞏膜上支，前行到角膜緣組成角膜緣血管網(wǎng)。角膜緣血管網(wǎng)的血管并不伸入角膜透明區(qū)，但缺氧可導(dǎo)致組織新生血管化新生血管伸入角膜的透明區(qū)。

　　接觸鏡配戴可使角膜處于缺氧狀態(tài)，缺氧使角膜的乳酸出現(xiàn)堆積，而乳酸亦可誘使新生血管的生成。配適過緊的軟性接觸鏡緊緊壓迫球結(jié)膜，限制了靜脈的回流，使乳酸在角膜周邊處堆積。臨床上發(fā)現(xiàn)新生血管化之前多發(fā)生一定程度的角膜水腫，角膜基質(zhì)的水腫使原來排列致密的板層間隙變得疏松，基質(zhì)膠原纖維出現(xiàn)崩潰，從而這些都降低了角膜的物理屏障作用，為血管的伸入提供了條件。

　　缺氧和鏡片的物理刺激作用使得角膜內(nèi)部血管活性物質(zhì)增多，血管生長(zhǎng)因子使角膜緣血管持續(xù)性擴(kuò)張，血管細(xì)胞索條伸入角膜，并在索條內(nèi)出現(xiàn)空腔，血細(xì)胞灌入后成為新生血管。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　在裂隙燈下可以看到分支狀血管從角膜邊緣伸入角膜的透明區(qū)，新生血管與角膜緣拱環(huán)血管網(wǎng)是相連的，一些閉合的新生血管為灰白色的樹枝狀血管翳。偶爾有局部的角膜內(nèi)血管出血，表現(xiàn)為角膜基質(zhì)內(nèi)彌漫性的出血，出血吸收后留下白色的云翳。根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)將新生血管分級(jí)。

　　0級(jí)：無新生血管，一般超過角膜緣0.2mm以上的才稱為新生血管。

　　1級(jí)：超過角膜緣0.2mm的表淺新生血管，長(zhǎng)度在正常范圍內(nèi)，不同的鏡片和配戴方式正常范圍不一樣，日戴硬性接觸鏡為0.4mm，日戴軟性接觸鏡為0.6mm，長(zhǎng)戴軟性接觸鏡的為1.4mm內(nèi)。

　　2級(jí)：超過正常范圍的表淺新生血管。

　　3級(jí)：表淺的新生血管超過正常范圍較多，甚至快接近瞳孔緣區(qū)域。

　　4級(jí)：廣泛的表淺新生血管，血管的長(zhǎng)度已伸入瞳孔區(qū)域。

　　3.處理

　　主要是避免出現(xiàn)角膜缺氧和減少角膜缺氧的程度。

　　（1)選擇高透氧性能的鏡片，軟鏡選擇高含水量的鏡片，當(dāng)軟鏡出現(xiàn)較嚴(yán)重的新生血管，可以改戴更高透氧性的硬性接觸鏡；

　?。?)更換鏡片的配戴方式，可考慮長(zhǎng)戴型改為日戴型，改用更換頻率更快的拋棄型鏡片，如原兩周更換的改為一周更換或日拋型鏡片；

　?。?)停戴鏡片，特別是新生血管合并一定程度的角膜炎和角膜局灶性病變，停戴鏡片能有效緩解缺氧狀態(tài)，3級(jí)或4級(jí)角膜新生血管提示對(duì)視力有嚴(yán)重?fù)p害，需立即給予停戴接觸鏡，停戴后新生血管在2~8周內(nèi)會(huì)自行排空閉合血管腔，新生血管閉合后如再給予缺氧和物理刺激因素仍會(huì)使得閉合的血管再充盈；

　　（4)改善接觸鏡的設(shè)計(jì)來減少缺氧，鏡片的設(shè)計(jì)要有最低的機(jī)械損傷和良好活動(dòng)度；

　?。?)避免使用有角膜毒性和過敏性反應(yīng)的護(hù)理系統(tǒng)；

　　（6)一些藥物可以控制或減少角膜新生血管，如一些非皮質(zhì)激素類抗炎制劑，局部使用皮質(zhì)類激素可以防止新生血管伸入角膜；

　?。?)同時(shí)定期隨訪檢查是必要的；

　?。?)一些確實(shí)嚴(yán)重的病例，可以進(jìn)行手術(shù)療法，包括雙極電流電解法、透熱療法、激光或微熱灼法阻斷血管，最嚴(yán)重的后果則需要進(jìn)行角膜移植術(shù)。

　　五、內(nèi)皮變化

　　1.原因

　　內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和生理的改變都是由于接觸鏡配戴改變了內(nèi)皮細(xì)胞的生理環(huán)境，特別是內(nèi)皮細(xì)胞的生理環(huán)境的pH的降低。pH下降的原因是角膜接觸鏡配戴后缺氧引起二氧化碳滯留而導(dǎo)致的碳酸增加，并且缺氧使乳酸堆積。這些都改變了內(nèi)皮細(xì)胞膜的通透性和影響了內(nèi)皮泵的功能，最終導(dǎo)致水過多滲入到內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起內(nèi)皮細(xì)胞水腫，裂隙燈觀察到內(nèi)皮“水泡樣”改變。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)局限性內(nèi)皮細(xì)胞水腫

　　用鏡面反光照明法可以觀察到內(nèi)皮水泡，表現(xiàn)為在內(nèi)皮層密集排列的細(xì)胞群中出現(xiàn)一些黑色無反光區(qū)，看起來像內(nèi)皮細(xì)胞的缺如而留下黑洞。內(nèi)皮水泡具有明顯的臨床體征，但它一般不伴任何癥狀。

　　(2)內(nèi)皮細(xì)胞多形化

　　用裂隙燈顯微鏡鏡面反光照明法觀察的內(nèi)皮細(xì)胞，可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)胞不再是等六邊形的形狀，而是表現(xiàn)為多形化(圖7-6)。

　　3.處理

　　只要是能改善角膜缺氧的處理都有助于防止角膜內(nèi)皮出現(xiàn)細(xì)胞水腫和細(xì)胞多形化。具體減緩角膜接觸鏡所致角膜缺氧和高碳酸狀態(tài)的方法如下：

　　(1)改換更高透氧性的角膜接觸鏡材料

　　(2)減少鏡片厚度

　　(3)避免睡眠時(shí)戴鏡

　　(4)改長(zhǎng)戴方式為日戴

　　(5)適當(dāng)減少戴鏡時(shí)間

　　(6)改換RGP鏡片