手術(shù)環(huán)節(jié)

　　相信做ECCE的醫(yī)院都和我們一樣用的最原始的器械和耗材：顯微手術(shù)器械一套（包括持針器，刀片夾持器、顯微剪、囊膜剪、顯微鑷、撕囊鑷、晶體鑷、晶體調(diào)位鉤、注吸針頭、圈套器、虹膜恢復(fù)器等）、普通黑色剃須刀片（黑色的脆性大，容易掰出刀尖，不會彎，但是現(xiàn)在不太好買了）、甲基纖維素、復(fù)方氯化鈉（有的醫(yī)院加少許妥布和付腎）、普通輸液器、國產(chǎn)顯微鏡（條件好一點的，像我們，有進口顯微鏡）

　　手術(shù)過程

　　比較成熟，也可以變通，適合各種水平的術(shù)者。

　　首先開瞼器開瞼，沖洗結(jié)膜囊，制作結(jié)膜瓣。大家都懂，就不重復(fù)了。相信做ECCE的醫(yī)院也舍不得粘貼巾，我們也是，醫(yī)院一直不進。其實這個比較恐怖，每次做完都提心吊膽的，對于眼內(nèi)炎，一直怕怕的。結(jié)膜囊沖洗以前有老師用的慶大或者妥布，后來我們改用0.05%的絡(luò)合碘溶液，就是用5ML的灌注液抽一點點絡(luò)合碘（約0.5ML）就OK。之后用灌注液再沖洗一遍。

　　鞏膜隧道切口：本人曾經(jīng)最怕鞏膜隧道切口，特別是用剃須刀片做隧道，因為學(xué)習(xí)的時候都是標(biāo)準(zhǔn)刀做的角膜緣或者透明角膜切口，很簡單。鞏膜隧道切口不一樣，要做的足夠長，還不能提前進前房，垂直一刀要足夠深，約1/2鞏膜厚度，太淺的話做的瓣沒張力，而且由于淺的話后面分離板層的時候會下意識的加深，導(dǎo)致提前進入前房，最大的麻煩就是虹膜脫出。前房不穩(wěn)定，一直都淺，這樣麻煩很大。太深也不行，新手據(jù)說有切穿的，比較恐怖，直接切到睫狀體...不說了，一般都是約6MM長，隧道約3MM就可以，根據(jù)情況，內(nèi)大外小，呈梯形，內(nèi)切口可以做到11MM

　　CCC：內(nèi)切口擴大是后面的事，一般都是穿刺進前房，內(nèi)口約2MM的時候就直接上粘彈劑了，由于是甲基纖維素，彌散型，用撕囊鑷的話前房很難維持，一般都是用1ML注射器針頭自己制作截囊針，這樣能保持針頭鋒利，還能維持前房，新手對于截囊針?biāo)耗乙恢倍疾缓谜莆?，我最初也是只會用撕囊鑷，但是沒有透明質(zhì)酸鈉以后，只能上截囊針，后來就沒問題了，ECCE有個有點，就是不一定非要CCC,開罐式做的也很漂亮，因為灌注壓力不大，放射裂開也不用擔(dān)心后囊不保。因為要把核轉(zhuǎn)進前房，所以撕囊要足夠大，最好能夠讓水分離以后核直接飄上來為妙，呵呵，再就是如果是截囊的話不會因為水分離導(dǎo)致后囊壓力增加，把放射裂口撐開裂到赤道部。

　　水分離：這個是只可意會不可言傳的，呵呵，記得剛學(xué)PHACO的時候我就最怕這個，分離的很好，水波紋也見了，就是轉(zhuǎn)不動，使勁了怕后囊跟懸韌帶受不了，輕了瞎轉(zhuǎn)悠，后來玩ECCE才明白訣竅，首先是撕囊要大，第二是要靠水把晶體核托起來，而不是光靠針頭或者調(diào)位鉤在那瞎搗鼓。水分層的話不做也可以，PHACO可以靠水分層分出一個軟殼，用來吸收超聲能量，保護后囊，ECCE不必，不過對于大核，撕囊跟切口又不想太大的話，可以用水分層把硬核分出來，不過個人覺得注吸針頭沒有I/A用的爽，所以也不想留下那種周邊大皮質(zhì)到后面抽半天，水分層我一般不做。

　　轉(zhuǎn)核：要把分離出來的晶體核轉(zhuǎn)到前房，撕囊大的話很好辦，當(dāng)然也不排除有晶體核大過散大的瞳孔的，比較麻煩，先把一邊翹起來進入前房，然后轉(zhuǎn)核，把整個晶體都轉(zhuǎn)上來

　　娩核：轉(zhuǎn)核出來以后就得出核了，粘彈劑補充，把后囊撐起來，避免損傷，內(nèi)皮跟晶體核之前也要補充，然后，圈套器上，托住晶體核，娩核過程中左手用顯微鑷，右手用圈套器，壓后唇，靠前房內(nèi)壓力和圈套器的力量把晶體核弄出來，初學(xué)者容易犯的毛病是使勁托，導(dǎo)致蹭內(nèi)皮蹭的厲害，術(shù)后水腫嚴重。有一種術(shù)式叫SLIMCE，帶前房維持器，在娩核之前開灌注，前房內(nèi)壓力高，只要壓后唇，晶體自己就出來了，都不用帶的，內(nèi)皮損傷也小，因為前房始終維持的，這個后面再說。

　　抽吸皮質(zhì)：注吸針頭上，初學(xué)者容易出的問題大多是吸住不完整的前囊膜或者直接吸到后囊膜，再就是吸的太快導(dǎo)致角膜內(nèi)陷，損傷比較大，不過ECCE有個好處就是水流不大，即使囊膜有放射裂開，也不用擔(dān)心后囊的完整性，I/A的500+mmhg的負壓是很恐怖的，呵呵

　　植入晶體：比較簡單，每個老師都是從這一步開始教學(xué)生的，我原來也是什么都不會，先學(xué)放晶體，基本原則，晶體始終是個“2”，而不是“S”，反了可不好辦。植入有兩種辦法，一是先將一側(cè)袢和晶體光學(xué)部送入囊袋，然后用晶體調(diào)位鉤把晶體旋轉(zhuǎn)入囊袋。是我的啟蒙老師教我的。二是用晶體鑷直接把晶體“塞”入囊袋，個人認為后者比較難，不過有的老師說他們根本就沒有學(xué)過用晶體調(diào)位鉤放晶體。郁悶，不過植入鑷用好了確實比調(diào)位鉤方便。以前就見過有人把晶體弄進前房，用調(diào)位鉤使勁轉(zhuǎn)晶體，就是轉(zhuǎn)不進囊袋的，那叫一個著急啊。

　　抽吸粘彈劑和剩余皮質(zhì)：12點的皮質(zhì)一般都在這時候處理，因為有晶體做屏障，膽子也大些，為了追求完美，一般都在這時候做12點英雄，不過有時候當(dāng)英雄的代價是很慘痛的，晶體植入了也有囊膜裂開，導(dǎo)致不穩(wěn)定，又取出來的，唉，甲基纖維素比較難清除，不像透明質(zhì)酸鈉，長鏈，一吸全出來了，不過甲基纖維素殘留前房也不會導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高，比較容易從房角排出，這點我比較喜歡，ECCE術(shù)后夜里病人很少叫醫(yī)生的

　　結(jié)束：切口一般都可以自閉，我們在打結(jié)膜下的時候一般是打上面，結(jié)膜瓣的位置，這樣鼓起來的結(jié)膜直接遮蓋切口，切口也不用燒灼都能夠蓋住，第二天眼澀、流淚的癥狀會少很多。

　　ECCE一般做一個主切口就OK了，因為只用一個刀片，而且也確實不用輔助切口就搞定了，比較方便。

　　最后說說麻醉：一般都是球后麻醉，不說并發(fā)癥，只說好處，我覺得比PHACO表麻好在術(shù)后處理。PHACO病人在術(shù)后兩小時就開始說不舒服了，不是疼痛就是眼磨、澀、流淚，用透明質(zhì)酸鈉的還有可能眼脹，手術(shù)完了當(dāng)天晚上還睡不好覺，球后就不一樣了，因為有布比卡因，麻醉能持續(xù)8小時左右，我們一般在下午做手術(shù)，這樣麻醉過去以后病人都睡著了，第二天醒來都覺得挺舒服，一揭開紗布，沒什么問題都能看見了，有的病人就反應(yīng)做ECCE比PHACO舒服，有的甚至還夸我們比專家手要高...唉，病人衡量手術(shù)就三條：第一，效果好。第二，不疼。第三，快！前兩條最重要，有時候你做的慢病人會說你細致，你做快了他會說你不仔細，郁悶