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白內(nèi)障手術能加快老年性黃斑變性進展嗎?

2017-07-21 來源:同仁眼科基金會  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:白內(nèi)障是可治愈盲,而AMD 是不可治愈盲,AMD 常常是老年性白內(nèi)障術后視力不理想的重要因素。隨著老齡化的加劇,AMD 發(fā)病率逐年升高,對這類患者進行白內(nèi)障手術的風險和優(yōu)勢的評估具有重要意義。

  老年性白內(nèi)障和老年性黃斑變性(age-relatedmaculardegeneration,AMD)往往同時存在于老年人,并且是老年人視力損害最多見的原因。白內(nèi)障是全球最主要的致盲原因,導致全球1760萬人致盲(占39%),AMD是65歲以上老年人致盲的另外一個主要原因。何明光等調(diào)查國內(nèi)某地50歲以上人群中AMD的患病率為8.4%。

  白內(nèi)障是可治愈盲,而AMD是不可治愈盲,AMD常常是老年性白內(nèi)障術后視力不理想的重要因素。隨著老齡化的加劇,AMD發(fā)病率逐年升高,對這類患者進行白內(nèi)障手術的風險和優(yōu)勢的評估具有重要意義。然而,到目前為止,白內(nèi)障手術對于AMD進展的影響尚沒有確切結(jié)論。

  那么,白內(nèi)障手術與AMD的進展有何關系?對于非新生血管性AMD患者行白內(nèi)障手術是否合適?白內(nèi)障手術是否會導致中期AMD(廣泛的中等大小的玻璃膜疣、大的玻璃膜疣或非黃斑中心凹的地圖樣萎縮)進展為新生血管性AMD?目前存在兩種觀點,一些研究認為白內(nèi)障手術可以改善AMD患者的視力,而另一些研究提出就長期而言,白內(nèi)障手術對AMD是“危險因素”。

  一認為白內(nèi)障手術可以加快AMD的進展

  多個研究指出,白內(nèi)障手術與AMD的進展有關。最有力的證據(jù)來自BeaverDam和BlueMoun-tains兩大眼病研究,他們發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術10年后,脈絡膜新生血管(choroidalneovascularization,CNV)的危險增加3~4倍。1979年,Blair和Ferguson第一次報告白內(nèi)障手術導致AMD病情進展。他們發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后6個月內(nèi),4例患者(6眼)熒光素眼底血管造影(FFA)顯示繼發(fā)于AMD的出血性視網(wǎng)膜色素上皮脫離,但僅1眼術前有FFA記錄,因此不能除外術前是否已經(jīng)存在CNV。

  一項對早期AMD行單側(cè)ECCE+IOL手術的臨床研究評估了AMD進展情況,手術眼19%進展為濕性AMD,而未手術眼只有4%,認為軟性玻璃膜疣和男性是危險因素。Pollack等報告47例雙眼對稱性非新生血管性AMD,術前和術后1年均行眼底彩色照相和FFA檢查發(fā)現(xiàn),行單眼ECCE+IOL手術后1年,白內(nèi)障手術眼(19.1%)進展為CNV者明顯高于非手術眼(4.3%)。Pollack等1998年的一項前瞻性研究報告雙側(cè)早期AMD行單側(cè)白內(nèi)障手術,具有AMD穩(wěn)定的病史且另一眼已經(jīng)行白內(nèi)障手術,結(jié)果第二只眼術后一年內(nèi)33眼中有9眼(27%)進展為濕性AMD,而且具有AMD穩(wěn)定病史至少1年者人工晶狀體眼行YAG激光后囊膜切開后,13%的眼在12個月內(nèi)進展為濕性AMD,而另一眼沒有濕性AMD發(fā)生,認為軟性玻璃膜疣、高血壓、YAG激光后囊膜切開是重要的危險因素。

  綜合上述研究,進展期AMD(新生血管性AMD和地圖樣萎縮)在白內(nèi)障手術患者或無晶狀體患者中發(fā)生率較高。因此,很多人猜想白內(nèi)障手術與新生血管AMD有因果關系。

  二白內(nèi)障手術可以改善AMD患者的視力,沒有加快AMD的進展

  另有學者發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術后明顯改善了AMD患者的視覺功能和生活質(zhì)量。一項針對99例AMD患者進行的回顧性研究,以確定白內(nèi)障手術對患者是否有益,有81%的患者最佳矯正視力提高,67%的患者認為白內(nèi)障手術是值得的。另外一項報告包括187例患者,伴或不伴有AMD,均行白內(nèi)障手術,術后均明顯改善了視覺功能和生活質(zhì)量,沒有發(fā)現(xiàn)濕性AMD增加。

  Armbrecht等報告的前瞻性AMD病例對照研究,包括白內(nèi)障手術組40例、對照組43例,顯示白內(nèi)障手術沒有增加CNV風險,隨訪1年,手術組未出現(xiàn)CNV,而對照組有2眼出現(xiàn)CNV。Baatz等的研究也支持這一觀點,雖然沒有做基線FFA,屬于回顧性病例對照研究,但是病例數(shù)較大,白內(nèi)障手術組1152例,對照組334例,均為白內(nèi)障合并早期AMD患者,白內(nèi)障手術組2.43%而對照組1.7%術后1年出現(xiàn)CNV(P=0.57)。

  年齡相關性眼病研究組的Guttman等報告無新生血管性AMD患者342例,一組行白內(nèi)障手術,另一組未行手術,兩組患者在性別、年齡、基線AMD病情、隨訪時間等互相匹配,與未手術組比較,白內(nèi)障手術組新生血管性AMD發(fā)生率并沒有增加。

  同樣來自于年齡相關性眼病研究組的Chew等于1992-2005年開展的多中心隨機對照臨床試驗,是對白內(nèi)障手術前后AMD變化5年以上隨訪的惟一大樣本、前瞻性研究。該研究包括8050眼(4577例),每6個月隨訪一次,很有說服力。白內(nèi)障手術1704眼,其中95眼(6%)發(fā)生新生血管性AMD;未做白內(nèi)障手術6448眼,其中448眼(7%)進展為新生血管性AMD。統(tǒng)計學分析顯示,無論是新生血管性AMD,還是地圖樣萎縮,白內(nèi)障手術與否,其進展型AMD的發(fā)生率沒有顯著性差異。

  Hooper等通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn),只要沒有CNV,白內(nèi)障手術對于早期AMD的好處顯而易見。患者為白內(nèi)障合并早期AMD患者,其中一組患者(n=27)立即行白內(nèi)障手術,另一組患者(n=29)延期6個月隨訪后再行白內(nèi)障手術。6個月后,白內(nèi)障手術組1例患者(3.7%)進展為CNV,而未做白內(nèi)障手術組沒有發(fā)現(xiàn)CNV。白內(nèi)障手術組LogMAR視力提高2.8行。雖然病例數(shù)少,但他們發(fā)現(xiàn)并不復雜的超聲乳化手術短時間內(nèi)(6個月)未增加AMD進展的危險。

  Forooghian等進行的前瞻性、多中心、流行病學研究(AREDS),對1244例(1939眼)患者進行了白內(nèi)障手術,比較術后平均6.9個月(1.0~82.3個月)的最佳矯正視力,無AMD者增加8.4個字母(P<0.0001),輕度AMD者增加6.1個字母(P<0.0001),中度AMD者增加3.9個字母(P<0.0001),進展期AMD者增加1.9個字母(P=0.04),統(tǒng)計學視力均顯著提高,術后平均保持1.4年(1.0~3.3年)。而且,40.9%無AMD患者、32.4%輕度AMD患者、28.8%中度AMD患者和23.6%進展期AMD患者視力提高超過了10個字母。

  Dong等前瞻性研究白內(nèi)障手術后1年新生血管性AMD的發(fā)生率。所有患者均于白內(nèi)障手術前、術后1周、3個月、12個月行FFA檢查。隨訪觀察12個月的患者共71例,發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD9眼(12.7%)。除外5眼術后1周FFA顯示新生血管性AMD和1例丟失FFA資料患者,其余65眼中術后1周~12個月新發(fā)現(xiàn)的新生血管性AMD有3眼(4.6%)。因此,較低的新生血管性AMD發(fā)生率不支持白內(nèi)障手術加速AMD進展的假設。本研究術后1周5眼發(fā)現(xiàn)新生血管性AMD,提示可能在白內(nèi)障手術前患者就已經(jīng)存在CNV,而混濁的晶狀體影響了對AMD病變程度的判斷。

  Armbrecht、Baatz和Hooper等均采用超聲乳化吸除術,一般認為白內(nèi)障囊外摘除術比現(xiàn)代的超聲乳化技術可以產(chǎn)生更多的術后炎性反應。白內(nèi)障囊外摘除術的鞏膜切口較大,一般為7~10mm,手術中挽核對虹膜的刺激較大,且需要縫合切口,手術時間較長,術中顯微鏡對視網(wǎng)膜的光照時間也較長,手術對血-房水屏障的破壞較大,術后炎性反應大。

  因此,白內(nèi)障囊外手術可能是引起AMD進展的主要因素。而手術切口小、損傷少、手術時間短、術眼科2010年第19卷第2期OphthalmolCHN,2010,Vol.19,No.2后炎性反應輕的超聲乳化技術,對AMD的進展影響不大。因此,不同的白內(nèi)障手術方式或許是結(jié)論不同的重要原因。

  三白內(nèi)障手術引起AMD進展的可能發(fā)病機制?

  目前有兩種病理生理機制來解釋白內(nèi)障手術和AMD的關系。一種是光的氧化損傷,日光毒性是刺激因素。光線毒性損害被認為是AMD發(fā)病機制的主因,累積的日光暴露與增加AMD的風險有關。白內(nèi)障手術時顯微鏡的光線也對黃斑產(chǎn)生潛在的光線毒性損傷。

  同時,人工晶狀體(IOL)取代自然的晶狀體,導致了視網(wǎng)膜在白內(nèi)障術后更多地暴露于不同波長的日光之下,尤其是藍光。另一種解釋是手術創(chuàng)傷引起的炎癥可觸發(fā)AMD進展,推測炎癥刺激血管生成因子,進而促進新生血管的形成和產(chǎn)生脈絡膜新生血管膜。

  四AMD患者人工晶狀體的選擇

  引起AMD的原因之一是暴露于紫外線下,這可能與紫外線引起視網(wǎng)膜色素上皮細胞損傷有關。因此,白內(nèi)障手術取出老化的黃色自然晶狀體,可以植入吸收藍光的黃色IOL替代,以減少更多的短波長光線對視網(wǎng)膜的損害。另一些研究認為藍光是理想視力所必須的,濾過藍光可以降低暗光條件下的對比敏感度,對AMD患者可能影響更大,因為AMD和高齡患者常常對比敏感度降低。另有一些患者植入多焦點人工晶狀體后,夜間或暗光條件下的對比敏感度下降。

  因此,植入可以提高對比敏感度的非球面單焦點IOL,應是AMD患者比較好的選擇,不建議植入多焦點人工晶狀體。至于黃色IOL是否優(yōu)于其他IOL,目前各學者意見不一。

  綜上所述,白內(nèi)障手術對于AMD的進展是否是一個危險因素至今仍然存在爭論。有條件的患者,建議術前行FFA或OCT檢查,評估AMD的狀況。對多數(shù)沒有脈絡膜新生血管膜的早期AMD患者,白內(nèi)障手術顯然能夠改善其視覺功能和生活質(zhì)量。同時,良好的超聲乳化技術是減少AMD進展的重要保障。而對于那些進展期的AMD、希望白內(nèi)障手術獲得視力較大提高的患者,不建議手術治療白內(nèi)障。

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