糖網(wǎng)患者發(fā)生黃斑水腫的誘發(fā)因素

　　糖尿病是我國(guó)一個(gè)嚴(yán)重的公共問(wèn)題，患者中大概有30%會(huì)有視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變又分為增殖期和非增殖期，在非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變中，其實(shí)最最影響視力的是糖尿病黃斑水腫。

　　糖尿病黃斑水腫雖然因人而異，但是還是有些誘發(fā)因素。首先就是內(nèi)分泌科眼科大夫經(jīng)常說(shuō)的，血糖血壓血脂，這三個(gè)所謂的“三駕馬車”，一定要進(jìn)行嚴(yán)格控制，如果這三樣控制不好，有可能糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展就會(huì)快，糖尿病患者的水腫也會(huì)加重；糖尿病控制不好，除了眼睛還有腎臟功能的損害，甚至衰竭。腎臟衰竭之后，視網(wǎng)膜病變一般會(huì)加重，尤其黃斑水腫要加重；還有一些患者到了增殖期，需要進(jìn)行激光治療，治療以后因?yàn)榧す獾姆磻?yīng)，也會(huì)導(dǎo)致黃斑水腫的加重；當(dāng)然也有一些患者天生就屬于易感人群，很多人很多年也不得糖尿病視網(wǎng)膜病變，有的人可能患糖尿病五六年之內(nèi)就發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變，加上血糖血脂血壓控制的不好，就更加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，隨著微血管損傷嚴(yán)重，血管屏障功能不良，黃斑水腫也就隨之加重了。

　　對(duì)于糖尿病黃斑水腫如何處理？

　　從根上說(shuō)，對(duì)于糖尿病黃斑水腫還是要基礎(chǔ)治療，也就是血糖、血壓、血脂的控制。這一點(diǎn)需要糖尿病大夫與患者共同努力來(lái)控制，而眼科大夫在這一點(diǎn)上會(huì)有些無(wú)能為力。第二點(diǎn)，因?yàn)樘悄虿↑S斑水腫屬于微血管疾病，所以應(yīng)該從微循環(huán)這個(gè)角度來(lái)進(jìn)行處理，包括有些藥物的使用。比如羥苯磺酸鈣，它就有改善微循環(huán)的作用。這方面也是可以考慮使用的。

　　以上是從改善微循環(huán)，改善屏障功能的角度來(lái)說(shuō)的，但是對(duì)已經(jīng)發(fā)生水腫的該怎么治療呢？最早在八十年代，ETDRS的研究表明黃斑區(qū)水腫進(jìn)行格柵樣或者是局灶性的光凝，可以使得三分之一以上的患者黃斑水腫得到改善。但是激光的缺點(diǎn)就是它畢竟是一種有創(chuàng)的治療，現(xiàn)在我們一直在探索，比如微脈沖激光治療，目的就是最大程度的減低激光熱能的損傷。

　　自從2006年雷珠單抗上市以后，最初它的適應(yīng)證是AMD，但在之后進(jìn)行適應(yīng)證的擴(kuò)展，發(fā)現(xiàn)抗VEGF藥物在治療糖尿病黃斑水腫當(dāng)中也起到非常好的效果，消除黃斑水腫非常快，非常有效。美國(guó)的糖尿病臨床研究網(wǎng)（DRCR.net）發(fā)表了非常多此方面的文章，表明雷珠單抗單獨(dú)治療黃斑水腫效果是非常好的。當(dāng)然在我們國(guó)內(nèi)我們還有康柏西普，也在做這個(gè)適應(yīng)證，實(shí)際上我們?cè)谂R床已經(jīng)進(jìn)行了使用，實(shí)踐表明康柏西普治療黃斑水腫效果也是非常好的。所以抗VEGF藥物在治療黃斑水腫當(dāng)中作用顯而易見。

　　另外還有研究表明，糖尿病視網(wǎng)膜病變是一種微血管炎癥和神經(jīng)元的病變。既然炎性因子在里邊發(fā)揮作用，則可以使用抗炎藥物進(jìn)行治療?，F(xiàn)在有大量的臨床證據(jù)表明，曲安奈德眼內(nèi)注射也可以治療黃斑水腫。還有一種地塞米松緩釋制劑，玻璃體腔注射也可以控制水腫。但是激素應(yīng)用的問(wèn)題就是有白內(nèi)障和眼壓增高的風(fēng)險(xiǎn)，這些要注意避免。

　　所以，從治療角度上來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在的手段比較多。有激光治療，激素治療，當(dāng)然還有聯(lián)合治療。有的時(shí)候單一的治療是不夠的，單獨(dú)打針，次數(shù)多了會(huì)有一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，以及經(jīng)濟(jì)上的壓力，患者內(nèi)心的恐懼等，所以有時(shí)候我們也會(huì)加上激光聯(lián)合治療，以減少打針的次數(shù)。

　　當(dāng)然對(duì)待黃斑水腫我們也要具體問(wèn)題具體分析，如患者有沒有玻璃體黃斑牽拉，有沒有視網(wǎng)膜前膜，如果有這些因素，光打針也是不夠的，必須要手術(shù)才能解決。所以對(duì)于糖尿病黃斑水腫患者，我們還是要個(gè)體化的分析，包括分析患者的經(jīng)濟(jì)條件，綜合考慮進(jìn)行治療。

　　VIVID-EAST研究

　　VIVID-EAST研究，即玻璃體腔注射阿柏西普治療糖尿病性黃斑水腫療效觀察的Ⅲ期臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果。阿柏西普商品名叫Eylea，它是一個(gè)VEGF受體融合蛋白，在國(guó)外已經(jīng)上市五六年了，在歐洲和美國(guó)已經(jīng)做了Eylea治療糖尿病黃斑水腫人群的研究，結(jié)果表明，阿柏西普對(duì)于糖尿病黃斑水腫的消除和視力的提高，以及糖尿病嚴(yán)重程度的降低，都是非常有作用的。我領(lǐng)銜做的這個(gè)研究，應(yīng)該是眼底領(lǐng)域第一個(gè)國(guó)際多中心研究。包括俄羅斯韓國(guó)等25個(gè)研究中心參與進(jìn)來(lái)，而研究結(jié)果也非?？上玻好?jī)蓚€(gè)月打一針，一年之后，患者視力大概提高12個(gè)字母以上，黃斑水腫的消除，糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度以及提高15個(gè)字母的患者比例，都明顯高于激光治療組。這項(xiàng)研究現(xiàn)在已經(jīng)在多個(gè)國(guó)際會(huì)議上進(jìn)行了多次學(xué)術(shù)交流，相關(guān)文章也會(huì)很快發(fā)表。

　　抗VEGF治療和光動(dòng)力治療的比較

　　對(duì)于脈絡(luò)模新生血管的治療，過(guò)去是沒有辦法的。一直到2000年美國(guó)FDA批準(zhǔn)維替泊芬光敏劑上市，它可以特異性結(jié)合脈絡(luò)模新生血管，而對(duì)正常組織損害非常小，這種特異選擇性用于CNV的治療取得了一些非常好的效果。而到了2006年，抗VEGF藥物上市后，顯示出在提高視力方面優(yōu)于光動(dòng)力（PDT）療法。Anchor研究表明，PDT在提高視力方面沒有抗VEGF藥物雷珠單抗好。從那個(gè)時(shí)候起，抗VEGF藥物在治療CNV這一塊占了很大的上風(fēng)，大有取代光動(dòng)力療法之勢(shì)。

　　隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)在亞洲地區(qū)尤其是中國(guó)，在老年黃斑變性患者當(dāng)中，有大約50%的患者屬于PCV，多項(xiàng)研究證明，PDT在消除PCV的這息肉狀病灶方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于抗VEGF藥物。所以光動(dòng)力療法在治療PCV這部分患者，我們是建議用的。

　　在其他方面，光動(dòng)力療法也被廣泛使用。比如治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，采用半劑量治療，成功率非常高，幾乎已成為大家的共識(shí)。對(duì)于一些在黃斑中心或者附近脈絡(luò)膜血管瘤的治療，我們非常建議采用光動(dòng)力療法，甚至包括一些小的眼內(nèi)的惡性腫瘤，比如說(shuō)黑色素瘤，視網(wǎng)膜血管瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，我們也嘗試著用光動(dòng)力療法，取得了很好的療效。

　　所以光動(dòng)力療法，依然在眼底還有很大的用處。在PCV的應(yīng)用當(dāng)中，還有很大的用武之地，如果能聯(lián)合抗VEGF藥物使用，在視力提高方面還會(huì)有更好的表現(xiàn)。