在兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診，經(jīng)常有前來(lái)咨詢是否診斷支氣管哮喘的患兒家長(zhǎng)，其中有素未謀面的陌生孩子的父母，也有非常熟悉的朋友或親戚。他們的心情基本都是忐忑不安的，有的會(huì)說(shuō)：“醫(yī)生，你說(shuō)怎么辦啊，如果孩子是哮喘，他這一輩子可怎么辦呢？”有的會(huì)說(shuō)：“我們家里從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)這樣的病人，孩子怎么會(huì)得哮喘呢？”。如果在得到可以確定哮喘診斷的結(jié)果之后，很多家長(zhǎng)都會(huì)黯然神傷，有的甚至默默地流下了眼淚。作為一名兒童哮喘專(zhuān)科醫(yī)生的我們非常能夠理解父母的難過(guò)、壓力和不甘心。因此，針對(duì)從事兒童支氣管哮喘工作的專(zhuān)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，正確診斷這一疾病，對(duì)于每一位患兒和家庭都具有非同一般的意義。那么，兒童支氣管哮喘應(yīng)該如何診斷呢？我們一起來(lái)看一看，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組發(fā)布的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，一般的兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

1．反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

這里強(qiáng)調(diào)癥狀的反復(fù)出現(xiàn)，一般指喘息癥狀發(fā)生超過(guò)3次以上。但是并非所有的反復(fù)喘息都屬于哮喘，一些嬰幼兒在呼吸道病毒感染后也可以出現(xiàn)多次的喘息癥狀。此時(shí)需要結(jié)合以下要點(diǎn)來(lái)考慮。

1）病史：長(zhǎng)期咳嗽（1月以上）、或反復(fù)患支氣管炎或經(jīng)常感冒、或每次呼吸道感染難于治愈。

2）出生史：早產(chǎn)、低出生體重。

3）個(gè)人特應(yīng)性病史：包括患有濕疹，存在牛奶、雞蛋、海鮮、花生、桃子、芒果等食物過(guò)敏的癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)流清涕、打噴嚏、鼻癢等過(guò)敏性鼻炎的癥狀，經(jīng)常揉眼睛、眼睛發(fā)癢的過(guò)敏性結(jié)膜炎癥狀，以及曾經(jīng)患有蕁麻疹、特異性皮炎、魚(yú)鱗病、銀屑病等皮膚疾病病，或者對(duì)青霉素或頭孢類(lèi)抗生素等藥物過(guò)敏。

4）家族病史：父母患有哮喘或（和）過(guò)敏性鼻炎或蕁麻疹，對(duì)化妝品、金屬等過(guò)敏，其他有血緣關(guān)系的親屬存在過(guò)敏病史。

5）伴隨疾病：患有腺樣體肥大（或增生）、鼻竇炎等疾病。

如果患兒同時(shí)存在以上問(wèn)題，那么診斷哮喘的可能性是非常大的。舉例來(lái)說(shuō)，我們團(tuán)隊(duì)的侯偉主任曾經(jīng)向我們介紹過(guò)這樣一個(gè)病例?；純?、5歲，1歲時(shí)因感冒后出現(xiàn)首次喘息，之后喘息反復(fù)發(fā)作，1歲半時(shí)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”但沒(méi)有給予長(zhǎng)期規(guī)范治療，每次喘息時(shí)均住院或輸液治療，至今共喘息發(fā)作100余次。1年前開(kāi)始給予吸入丙酸氟替卡松治療，由于沒(méi)有長(zhǎng)期管理和復(fù)診，在吸入3月后家長(zhǎng)自行停止治療?；純簾o(wú)過(guò)敏性鼻炎，濕疹（-），無(wú)食物藥物過(guò)敏史，媽媽有哮喘病史。來(lái)診時(shí)查體雙肺可及痰鳴及喘鳴。診斷“急性支氣管炎、支氣管哮喘”，給予抗感染治療及健康教育，建議在我院兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診長(zhǎng)期治療。該患兒喘息頻繁發(fā)作，媽媽有哮喘，哮喘診斷明確，應(yīng)該盡早給予規(guī)范化治療。

2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

哮喘患兒在平常查體時(shí)一般沒(méi)有明顯的異常。典型癥狀是在發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，通常比較容易聽(tīng)到。不典型者可能聽(tīng)不到或只在用力呼氣時(shí)聽(tīng)到喘鳴音。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，由于氣流嚴(yán)重受限(所謂的“靜默肺”)，可能不能聽(tīng)到喘鳴音，但在這種時(shí)候，通常會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭的其他體征。另外，存在喉部梗阻、呼吸道感染、氣管軟化或異物吸入時(shí)查體也可以聽(tīng)到類(lèi)似的喘鳴音，需要注意鑒別。

由于我院兒童哮喘專(zhuān)病門(mén)診建立二十余年來(lái)，長(zhǎng)期從事兒童規(guī)范化診治與管理，目前接診的大部分都是曾經(jīng)在基層或其他醫(yī)院就診過(guò)的患兒，對(duì)每一位患兒都要仔細(xì)詢問(wèn)其既往喘息的病史，同時(shí)非常強(qiáng)調(diào)這種喘息是曾經(jīng)接診的醫(yī)生所認(rèn)為的或聽(tīng)到的喘息，而并非是患兒家長(zhǎng)認(rèn)為的喘息，因?yàn)樵S多患兒家長(zhǎng)并不能正確區(qū)分哮喘發(fā)作時(shí)呼氣相的喘鳴與喉喘鳴或痰喘之間的區(qū)別。因此從這一點(diǎn)來(lái)說(shuō)，更加考驗(yàn)的是既往接診患兒的醫(yī)生的判斷和識(shí)別水平。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

針對(duì)哮喘的喘息、咳嗽，長(zhǎng)期抗生素治療并不能完全治愈，而使用抗哮喘藥物會(huì)有效緩解上述癥狀和體征，這些藥物常用的包括β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、丙卡羅、舒喘靈）、茶堿（多索茶堿、氨茶堿）、白三烯拮抗劑和吸入性表面皮質(zhì)激素等。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

這一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是兒童哮喘的鑒別診斷。許多疾病都有呼吸道癥狀，都可以表現(xiàn)為“反復(fù)喘息或（和）長(zhǎng)期咳嗽”，如支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、上氣道阻塞、呼吸道異物、神經(jīng)肌肉無(wú)力、聲帶功能失常、高通氣綜合征等，由于癥狀類(lèi)似哮喘或與哮喘伴隨出現(xiàn)從而容易造成誤診。對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，結(jié)核感染和呼吸道異物是引起反復(fù)喘息或（和）長(zhǎng)期咳嗽非常重要的原因。我國(guó)是結(jié)核病的高發(fā)國(guó)家，肺部結(jié)核感染屬于常見(jiàn)病和多發(fā)病，支氣管內(nèi)膜結(jié)核由于有喘息癥狀容易與哮喘混淆，潛伏結(jié)核感染引起的慢性咳嗽容易誤診為“咳嗽變異性哮喘”，以上這些疾病在我們兒童哮喘門(mén)診較為多見(jiàn)。另外呼吸道異物也是一個(gè)常見(jiàn)的原因，例如，我們?cè)?jīng)收治過(guò)一名6歲的患兒，因反復(fù)喘息在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“兒童哮喘”，給予吸入藥物治療兩年，喘息癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。后在我科住院期間突然出現(xiàn)肺不張，行纖維支氣管鏡檢查為“塑料筆帽”異物。因此，如果“哮喘”患兒在吸入治療后癥狀改善不明顯，雖然胸部X片正常，也應(yīng)行胸部CT、PPD試驗(yàn)、血沉、痰培養(yǎng)等輔助檢查，必要時(shí)行纖維支氣管鏡協(xié)助診斷。

5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400μg)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%。

符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

需要強(qiáng)調(diào)的是，嬰幼兒哮喘的診斷比兒童哮喘更為復(fù)雜，疾病發(fā)展趨勢(shì)更多樣，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。有研究顯示反復(fù)喘息患兒（≥4次）、父或母有哮喘病史、經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎、≥1個(gè)吸入性變應(yīng)源陽(yáng)性為輔助診斷哮喘的主要危險(xiǎn)因素；或有對(duì)牛奶（雞蛋、或花生）過(guò)敏、與感冒無(wú)關(guān)的喘息、嗜酸性粒細(xì)胞>4％為次要危險(xiǎn)因素，至少具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素者，6年內(nèi)47.5%、3年內(nèi)51.5％會(huì)發(fā)生哮喘，如果沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的患兒6年內(nèi)91.6％、13年內(nèi)84.2％都不會(huì)發(fā)生哮喘。因此，有無(wú)危險(xiǎn)因素是判定是否是嬰幼兒哮喘的關(guān)鍵。

總之，兒童哮喘的診斷必須準(zhǔn)確和謹(jǐn)慎，一方面要盡量減少診斷不足的問(wèn)題，另一方面也要避免過(guò)度診斷。