哮喘急性發(fā)作評估及處理ABC

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組、中國哮喘聯(lián)盟于2018年發(fā)布了《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》（下文中為藍(lán)色字體），本文對照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》，希望在兒科急診對哮喘急診發(fā)作的評估與處理有所幫助。

A哮喘急性發(fā)作的定義

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。哮喘發(fā)作多數(shù)發(fā)生在既往已確診的患者，也可為首發(fā)表現(xiàn)。大多數(shù)情況與接觸過敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染誘發(fā)及控制性藥物依從性差有關(guān)，但也有少數(shù)患者無明確的誘因。嚴(yán)重發(fā)作也可發(fā)生于輕度和控制良好的哮喘患者。

B危險因素及誘發(fā)因素

1.危險因素

具有下述危險因素的患者急性發(fā)作風(fēng)險較高，包括（1）未控制的哮喘癥狀；（2）過量使用短效β2受體激動劑（SABA）；（3）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）用量不足，包括未應(yīng)用ICS、用藥依從性差及吸入技術(shù)錯誤；（4）第1秒用力呼氣容積（FEV1）低，特別是FEV1占預(yù)計值百分比低于60%；（5）有未控制的精神心理問題；（6）貧困、低收入人群；（7）吸煙；（8）合并癥：肥胖，過敏性鼻炎，食物過敏；（9）痰及血中嗜酸性粒細(xì)胞高，呼出氣一氧化氮升高；（10）妊娠。

2.誘發(fā)因素

誘發(fā)因素是指能誘發(fā)哮喘患者的急性發(fā)作、加重哮喘癥狀的因素。多種誘發(fā)因素有季節(jié)性特點，與呼吸道感染、過敏原吸入及天氣變化等因素有關(guān)。哮喘急性發(fā)作也具有一定的季節(jié)性特點，我國29省市的回顧性調(diào)查顯示，因哮喘急性發(fā)作入院每年3月份和9月份為兩個高峰，可能與季節(jié)性變化有關(guān)。

1.呼吸道感染：多種病毒感染，包括鼻病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等及細(xì)菌感染均可誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。我國一項成人哮喘急性發(fā)作住院患者的多中心大樣本的回顧性調(diào)查顯示，急性上呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作住院治療最主要的誘發(fā)因素，占42.3%。兒童哮喘患兒中以上呼吸道感染為誘發(fā)因素導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作者所占比例更高。

2.過敏原吸入：環(huán)境中的過敏原是誘發(fā)哮喘的重要因素，可分為室內(nèi)過敏原及室外過敏原。室內(nèi)過敏原包括塵螨、寵物皮毛及蟑螂等，室外過敏原包括花粉、真菌等。塵螨是我國哮喘患者最主要的過敏原。致敏花粉我國以蒿屬花粉及豚草花粉為主。我國因哮喘急性發(fā)作入院9月份是高峰可能與季節(jié)性花粉有關(guān)。

3.吸煙：吸煙與哮喘發(fā)作密切相關(guān)，吸煙還可以加速哮喘患者肺功能惡化速度,降低對吸入及全身糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，使哮喘更難控制。

4.空氣污染：室外污染物，包括臭氧、二氧化硫、二氧化氮及可吸入性顆粒物等，及室內(nèi)污染物，主要包括生物燃料燃燒產(chǎn)生的煙霧等，均可引起哮喘發(fā)作。

5.天氣變化：冷空氣、空氣濕度及氣壓變化均可誘發(fā)哮喘，溫差變化大、濕度大或氣壓低的地區(qū)哮喘發(fā)病率明顯升高。

6.職業(yè)性因素：約5%～25%的哮喘患者發(fā)病與工作環(huán)境中的職業(yè)化學(xué)物相關(guān)，職業(yè)性致敏物是導(dǎo)致哮喘發(fā)作的誘因之一。引起哮喘發(fā)作的職業(yè)性致敏物種類繁多，主要為面粉加工、動物飼養(yǎng)、大棚種植及塑料、纖維、油漆、橡膠制造等行業(yè)。

7.運動：是哮喘常見的誘發(fā)因素，機(jī)制可能與過度通氣誘發(fā)支氣管痙攣有關(guān)，多見于青少年、運動員及控制不佳的哮喘患者。

8.藥物：包括由藥物過敏引起的哮喘發(fā)作。常見的有阿司匹林等非甾體消炎藥，青霉素、磺胺類等抗菌藥物及造影劑等，以及由藥物反應(yīng)引起的哮喘發(fā)作，如β受體阻滯劑等藥物。

9.食物及食物添加劑：主要見于兒童及嬰幼兒，包括面粉、雞蛋、牛奶、魚蝦蟹等海產(chǎn)品、肉制品、豆制品及堅果等多種。某些食物添加劑也可誘發(fā)哮喘。

10.精神心理因素：焦慮及劇烈的情緒變化等因素也可誘發(fā)哮喘。

11.內(nèi)分泌因素：部分婦女月經(jīng)期及妊娠期哮喘癥狀加重，可能與體內(nèi)激素水平變化有關(guān)。

C急性發(fā)作期治療

兒童處于快速生長發(fā)育階段，其哮喘的診斷、治療及預(yù)后與成人有所差異。兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重狀態(tài)評估與成人標(biāo)準(zhǔn)相似。肺功能對年幼兒童哮喘發(fā)作的評估，由于不能配合，有其局限性；需要注重精神狀態(tài)改變、說話方式、輔助呼吸肌是否參與、SpO2及肺部哮鳴音。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時哮鳴音可消失稱沉默肺，為危重型。＜6歲患兒哮喘急性發(fā)作可分為輕度、中度、重度。≥6歲患兒根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合肺功能可分為輕度、中度、重度和危重度哮喘發(fā)作。

兒童哮喘急性發(fā)作治療目標(biāo)：盡快解除氣道阻塞、低氧血癥，同時預(yù)防遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。哮喘發(fā)作的治療和管理是個連續(xù)過程，包括早期自我管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理。兒童急性哮喘發(fā)作前常有流涕、打噴嚏和咳嗽等先兆癥狀，在出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆癥狀時，選用霧化吸入布地奈德1mg/次，2次/d,連用7d,可減少急性發(fā)作和急診次數(shù)。兒童哮喘急性發(fā)作時，吸入SABA是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。急性發(fā)作時支氣管舒張劑聯(lián)合霧化ICS療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑，并可有效減少住院率及全身激素使用。兒童哮喘重度發(fā)作時，早期應(yīng)用全身激素可減輕疾病發(fā)作程度，推薦口服或靜脈給藥?？鼓憠A能藥物是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，尤其對β2受體激動劑反應(yīng)不佳的中重度哮喘患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。靜脈應(yīng)用硫酸鎂可有效緩解重癥哮喘癥狀，安全性良好；急性發(fā)作不常規(guī)推薦靜脈使用茶堿。出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時給予輔助機(jī)械通氣治療。

大多數(shù)哮喘患兒應(yīng)接受持續(xù)、規(guī)律的ICS治療，一次重度急性發(fā)作是未來急性發(fā)作的危險因素（證據(jù)級別B）,含ICS的治療方案可顯著減低哮喘相關(guān)性死亡或住院的發(fā)生風(fēng)險（證據(jù)級別A）。哮喘急性發(fā)作后需正規(guī)抗炎治療。

兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評估對治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療。哮喘急性發(fā)作需在第一時間內(nèi)予以及時恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時及時使用吸入性速效β受體激動劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于4h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。

哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作)。

1．氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在＞0．94。

2.吸入速效β2受體激動劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。β2受體激動劑種類頗多，哮喘急性發(fā)作時，應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類藥物松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時，是患者在家和急診室緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。

如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(氧氣流量6～8L／min)或空氣壓縮泵霧化吸入，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20kg，每次2.5mg；體重＞20kg，每次5mg；第1小時可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時重復(fù)吸入治療。如不具備霧化吸入條件時，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用4～10噴(＜6歲3～6噴)，用藥間隔與霧化吸入方法相同。

快速起效的LABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用。經(jīng)吸人速效B：受體激動劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用β受體激動劑。藥物劑量：沙丁胺醇15ug／kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時劑量為1～2ug／(kg·min)[≤5ug／(kg·min)]。靜脈應(yīng)用β受體激動劑時容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血氣及電解質(zhì)等監(jiān)護(hù)。

3．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3—4h即可顯示明顯的療效?？筛鶕?jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。

藥物及劑量：(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1～2mg／(kg·d)，療程3～5d。口服給藥效果良好，副作用較小，但對于依從性差、不能口服給藥或危重患兒，可采用靜脈途徑給藥。(2)靜脈：注射甲潑尼龍l～2mg／(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5～10mg／(kg·次)，根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。若療程不超過10d，可無需減量直接停藥。地塞米松抗炎作用雖較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應(yīng)盡量避免使用。(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg／次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg／次，每6～8小時1次。但病情嚴(yán)重時不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情。

4．抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤其是β2受體激動劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。其舒張支氣管的作用比β2受體激動劑弱，起效也較慢。短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能，降低住院率。

藥物劑量：體重≤20kg，異丙托溴銨每次250ug；體重＞20kg，異丙托溴銨每次500ug，加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入，間隔時間同吸入β2受體激動劑。如果無霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療。

5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。劑量：硫酸鎂25～40mg／(kg·d)(≤2g／d)，分1～2次，加入10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用l～3d。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時發(fā)生。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。

6．茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿。

7．經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時，應(yīng)及時給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑。

另：《支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識》中的非常規(guī)治療除了硫酸鎂外，還有以下幾種治療：

（1）腎上腺素：伴有過敏性休克和血管性水腫的哮喘，可皮下注射腎上腺素0.5～1mg。部分應(yīng)用足量β2受體激動劑治療無效的重度哮喘發(fā)作者靜脈滴注腎上腺素獲效。用法：鹽酸腎上腺素1mg加入500～1000ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，滴速15～30滴/min，每日1～2次。根據(jù)患者的心率、心律和血壓及時調(diào)整滴速。可試用于年齡＜50歲，無心血管疾病的重度哮喘發(fā)作患者。腎上腺素忌與堿性藥物配伍，嚴(yán)重缺氧、心律失常、器質(zhì)性心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者忌用。

（2）吸入氦-氧混合氣體：通過呼吸面罩吸入氦-氧混合氣體，流速為12L/min，根據(jù)患者低氧血癥的嚴(yán)重程度，將混合氣體中的氧濃度調(diào)至25%～40%。作用機(jī)制：①氦氣密度低的特性可使哮喘發(fā)作時氣道狹窄和渦流減輕，使氣道阻力下降，呼吸做功減少，減少耗氧和CO2生成；②氦氣能使CO2彌散和排出；③氦氣能改善肺泡通氣，有利于氣體交換。我國目前尚無此標(biāo)準(zhǔn)制劑。

（3）抗菌藥物：大多數(shù)輕中度哮喘發(fā)作不必常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。但重度哮喘發(fā)作時由于下述原因易于并發(fā)呼吸道和肺部感染而需給予抗菌藥物治療：①支氣管痙攣和氣道內(nèi)分泌物；②激素的應(yīng)用抑制機(jī)體抵抗力；③氨茶堿會降低中性粒細(xì)胞的趨化力，使其吞噬能力降低。