兒童哮喘管理的新觀點(diǎn)：來(lái)自GINA的啟示

2018-05-23 來(lái)源：育果醫(yī)生、中國(guó)哮喘防治聯(lián)盟標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：首都兒科研究所哮喘防治與教育中心劉傳合教授先對(duì)2015年GINA指南中有關(guān)兒童支氣管哮喘診斷和管理的內(nèi)容進(jìn)行解讀，以展示近年哮喘防治的新觀點(diǎn)。

全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativeforAsthma，GINA)委員會(huì)發(fā)布的哮喘防治指南時(shí)刻追蹤全球哮喘研究領(lǐng)域的新進(jìn)展，受到了全球同行的認(rèn)可。

2014年GINA委員會(huì)對(duì)其指南進(jìn)行了再次修訂，內(nèi)容涉及哮喘定義、表型、診斷、分級(jí)治療和管理等，在2015年GINA更新版指南中，又增添了過(guò)去1年的最新研究結(jié)果。

首都兒科研究所哮喘防治與教育中心劉傳合教授先對(duì)2015年GINA指南中有關(guān)兒童支氣管哮喘診斷和管理的內(nèi)容進(jìn)行解讀，以展示近年哮喘防治的新觀點(diǎn)。

哮喘的定義

既往GINA指南及我國(guó)指南對(duì)哮喘進(jìn)行定義時(shí)，均認(rèn)為哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞因子參與的呼吸道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導(dǎo)致呼吸道反應(yīng)性增高，在各種觸發(fā)因子作用下，患者臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難等。

目前GINA指南中首先提到哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以呼吸道慢性炎癥為特征，具有呼吸道癥狀，如喘息、氣促、胸悶和咳嗽等，這些癥狀及其程度隨時(shí)間而變化，并伴有不同程度的呼氣氣流受限。可見(jiàn)GINA新指南中對(duì)哮喘的定義仍然基于原定義中哮喘的病理生理特征和臨床特征，即呼吸道慢性炎癥，反復(fù)呼吸道癥狀和可逆性氣流受限，同時(shí)強(qiáng)調(diào)哮喘發(fā)病與臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多樣性。

哮喘的臨床分類(lèi)

2008年兒童哮喘PRACTALL共識(shí)報(bào)告及2011年國(guó)際兒童哮喘共識(shí)(iCON)分別就兒童哮喘的表型進(jìn)行了論述。前者將兒童哮喘分為4個(gè)表型：即病毒誘發(fā)哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘、變應(yīng)原誘發(fā)哮喘以及未定型哮喘，后者對(duì)兒童哮喘分型除以上4個(gè)表型外，尚包括多因素型和肥胖型。

新GINA指南雖然提出了如下5個(gè)常見(jiàn)臨床表型：

(1)變應(yīng)性哮喘：兒童期起病，伴個(gè)人或家族特應(yīng)性疾病史；

(2)非變應(yīng)性哮喘：痰細(xì)胞學(xué)檢查可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或少量炎性細(xì)胞；

(3)遲發(fā)型哮喘：成人后發(fā)病，與過(guò)敏無(wú)關(guān)；

(4)固定性氣流受限型哮喘：一些病程長(zhǎng)的患者，可能由于呼吸道重塑而發(fā)展為固定的氣流受限；

(5)哮喘伴肥胖：一些肥胖的哮喘患者，呼吸道癥狀明顯而呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥輕微。

但應(yīng)注意，以上5個(gè)表型的提出基本是針對(duì)成人患者。其中提出的某些表型，如遲發(fā)性哮喘不屬兒童范疇。國(guó)定性氣流受限雖可見(jiàn)于兒童，但在兒童中具體情況如何，尚需探討。同樣，哮喘伴肥胖在兒童較多，但有無(wú)必要作為一個(gè)類(lèi)型提出，尚存在不同觀點(diǎn)。

年幼兒童哮喘的診治和管理是目前兒童哮喘防治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。新GINA指南對(duì)5歲及以下兒童并未提出哮喘分型，只提出了喘息表型，即基于臨床癥狀的分型和基于病情發(fā)展趨勢(shì)的分型：前者包括間歇性喘息(常由病毒感染引起，感染期有癥狀，非病毒感染期正常)和多因素觸發(fā)喘息(病毒感染期有癥狀，非病毒感染期仍有癥狀，常在夜間、活動(dòng)、哭／笑時(shí)出現(xiàn)或加重)；后者包括暫時(shí)性喘息(癥狀始于并消失于3歲前)、持續(xù)性喘息(癥狀始于3歲前，持續(xù)至6歲后)，遲發(fā)性喘息(癥狀始于3歲后)。這種分型方法中，前者對(duì)臨床診治有一定指導(dǎo)意義，后者來(lái)自回顧性流行病學(xué)研究，通常認(rèn)為僅限于理論探討，難以用于指導(dǎo)臨床，缺乏臨床實(shí)用性。

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