重癥哮喘難控制，看看最新共識怎么說？

2017-12-08 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：符合重癥哮喘定義者，預(yù)示著患者具有高度的未來風(fēng)險，即來自疾病本身的風(fēng)險(哮喘急性發(fā)作和肺功能損害)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。

　　支氣管哮喘(哮喘)是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯的異質(zhì)性和復(fù)雜的病理生理表現(xiàn)。重癥哮喘(severeasthma)表現(xiàn)為控制水平差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，占用巨額醫(yī)療資源，加重社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是哮喘致殘、致死的主要原因。因此，提高重癥哮喘的診治水平對改善哮喘的整體控制水平、預(yù)后及降低醫(yī)療成本具有重要意義。

　　中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組和中國哮喘聯(lián)盟組織相關(guān)專家制定了《重癥哮喘診斷與處理中國專家共識》。以下為該共識中關(guān)于重癥哮喘的診斷評估和教育管理的相關(guān)內(nèi)容。

　　重癥哮喘的定義

　　重癥哮喘的定義為：在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議的第4級或第5級哮喘藥物治療，才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。

　　重癥哮喘分為以下2種情況：一種為第4級治療能夠維持控制，但降級治療會失去控制；另一種為第4級治療不能維持控制，而需要采用第5級治療。前一種情況稱為單純重癥哮喘，后一種情況稱為重癥難治性哮喘(severerefractoryasthma)。

　　符合重癥哮喘定義者，預(yù)示著患者具有高度的未來風(fēng)險，即來自疾病本身的風(fēng)險(哮喘急性發(fā)作和肺功能損害)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。

　　重癥哮喘診斷和評估的內(nèi)容

　　對重癥哮喘患者需要進行仔細(xì)和全面的評估，評估的主要內(nèi)容見表3。

　　表3重癥哮喘診斷和評估的主要內(nèi)容

　　重癥哮喘診斷和評估的步驟

　　建議按以下4個步驟診斷和評估重癥哮喘。

　　1明確哮喘診斷

　　大多數(shù)哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷，但重癥哮喘臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，往往缺乏典型哮喘的特征性，容易與其他類似哮喘的疾病相混淆。

　　診斷重癥哮喘仍然必須符合GINA和我國哮喘診治指南的標(biāo)準(zhǔn)，特別強調(diào)兩點：(1)重癥哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗或(和)舒張試驗、彌散功能在內(nèi)的全套肺功能測定及峰流速監(jiān)測，必要時還需要經(jīng)過1個療程的治療試驗再次復(fù)查肺功能。(2)胸部影像學(xué)檢查，特別是高分辨率CT(HRCT)，對鑒別其他肺部疾病具有很高的價值，但不推薦作為常規(guī)的診斷工具。

　　對癥狀不典型者，如大量咯痰、肺功能迅速減退及彌散功能降低，應(yīng)考慮做HRCT檢查。部分疾病的臨床表現(xiàn)類似哮喘，需要仔細(xì)鑒別(表4)。

　　表4可能誤診為重癥哮喘的疾病

　　2明確是否屬于重癥哮喘

　　哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照GINA的標(biāo)準(zhǔn)進行綜合、全面的評估，以下幾點為重癥哮喘未控制的常見特征：

　　(1)癥狀控制差：哮喘控制問卷(ACQ)評分>1.5，哮喘控制測試(ACT)評分<20，或符合GINA定義的未控制；

　　(2)頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上)；

　　(3)嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進入ICU或需要機械通氣；

　　(4)持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預(yù)計值%<80%，F(xiàn)EV1/FVC<正常值下限)；(5)高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要減量哮喘就會加重。

　　3明確共存疾病和危險因素

　　重癥哮喘多存在影響哮喘控制的共存疾病和危險因素。在評估這些因素之前，首先應(yīng)當(dāng)評估患者的依從性和吸入技術(shù)。可通過測定血清皮質(zhì)醇和茶堿濃度評估對口服藥物的依從性，采用帶有電子計數(shù)器或通過藍(lán)牙與手機連接的吸入裝置評估對吸入藥物的依從性。對于不依從的患者，需要進行深入的溝通，制訂個體化的管理策略。

　　除依從性外，與重癥哮喘有關(guān)的共存疾病還有特應(yīng)質(zhì)和過敏癥(包括對真菌致敏)、鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素(特別是焦慮和抑郁)等。而主動和被動吸煙以及大氣污染也是導(dǎo)致哮喘控制不良的重要原因。

　　4區(qū)分哮喘的表型

　　哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義，但識別特定表型的一些特征，將有助于預(yù)測患者不同的自然病史，而且可能會最終促成靶向治療或其他更有效的治療方法。不同哮喘表型對不同治療方法的反應(yīng)性有很大的差異，區(qū)分哮喘的表型有助于對患者進行更有針對性的治療。

　　表2重癥哮喘表型的臨床特征及治療反應(yīng)性

　　重癥哮喘的診斷和評估的流程見圖4。

　　注：ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；LABA：長效β2受體激動劑；ABPA：變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。籈GPA：嗜酸性肉芽腫性血管炎；NSAIDs：非甾體抗炎藥；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑

　　圖4重癥哮喘的診斷和評估流程

　　教育與管理

　　教育的目的是提高患者對治療的依從性，使其熟練掌握吸入裝置使用技巧，并提高自我管理水平。

　　1提高治療依從性

　　如何改善患者的依從性成為當(dāng)前臨床實踐的難點問題。解決這一問題首先需要判斷患者依從性狀態(tài)，分析導(dǎo)致患者依從性差的原因，并根據(jù)患者存在的問題制定針對性的解決方案，以提高其依從性。此外，開發(fā)具有漏吸提醒功能的吸入裝置，推廣應(yīng)用交互式語音應(yīng)答(IVR)系統(tǒng)和移動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，可有效提高患者的依從性。

　　2掌握吸入裝置的使用方法

　　吸入裝置種類繁多，使用不當(dāng)會導(dǎo)致哮喘控制不佳，增加哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險以及吸入藥物的不良反應(yīng)，甚至使患者產(chǎn)生抵觸吸入劑的情緒，因此掌握吸入制劑的正確使用非常重要。國外研究報道70%～80%的患者不能正確使用吸入裝置，而且許多醫(yī)生也不能正確指導(dǎo)患者如何使用好吸入裝置。因此吸入裝置的運用技巧培訓(xùn)非常必要。為確保有效使用吸入裝置，GINA2014推薦：要基于不同藥物、不同患者和費用選擇適合的吸入裝置，最好鼓勵患者參加裝置的選擇過程；在使用pMDI時接上貯霧罐可改善吸入效果并減少藥物的不良反應(yīng)。

　　3提高自我管理水平

　　由健康教育團隊(包括醫(yī)生、藥師和護士)有效指導(dǎo)的哮喘自我管理可大大降低哮喘患者的致殘率，能減少1/3～2/3的哮喘相關(guān)住院、急診就診和非預(yù)期就醫(yī)、誤工/誤學(xué)時間及夜間憋醒等。由醫(yī)生幫助制定哮喘行動計劃有助于達到上述目標(biāo)。一份好的“行動計劃”應(yīng)包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和(或)PEF提示哮喘控制水平變化時如何及時調(diào)整治療方案以達到并維持哮喘控制、如何及時接受治療。常用的評估和監(jiān)測工具有ACT、簡易峰流速儀(PEF)和哮喘日記。正確使用峰流速儀和準(zhǔn)確記錄哮喘日記可有效預(yù)防和減少哮喘發(fā)作的次數(shù)。通過哮喘日記獲得的信息有助于醫(yī)生及患者對哮喘嚴(yán)重程度、控制水平及治療的反應(yīng)進行正確的評估，可以總結(jié)和分析發(fā)作與治療的關(guān)系及規(guī)律，并據(jù)此選擇和調(diào)整藥物。

看本篇文章的人在健客購買了以下產(chǎn)品更多>

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價：￥462

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價：￥56

愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價：￥38

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價：￥32

愛全樂作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價：￥47

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價：￥49

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運動引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價：￥39.9

本品適用于對傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價：￥26

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價：￥327

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價：￥198

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運動誘發(fā)的哮喘，或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價：￥22

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價：￥149

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補充多種B族維生素。

健客價：￥361

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對患有COPD(FEV1≤預(yù)計正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進行對癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的

健客價：￥698