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吸入激素治療哮喘到底有啥副作用?

2017-10-25 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:吸入激素的藥理作用在于呼吸道局部的抗炎活性,它應(yīng)用可以說是迄今哮喘治療史上最重要的進(jìn)步。由美國國家衛(wèi)生院和聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織共同組織了“全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)
  臨床上因吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)聲音嘶啞的情況比較少見。糖皮質(zhì)激素吸入后,可直接作用于控制聲帶張力的隨意肌,有可能造成局部肌肉的活動(dòng)受到影響,出現(xiàn)聲音嘶啞。一旦出現(xiàn)聲嘶,首先需與因呼吸道感染引起的聲嘶相鑒別。為慎重起見,糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量或暫停,觀察聲嘶的情況變化,酌情選用抗感染藥物,待聲嘶消失后,再逐步恢復(fù)原劑量。若聲嘶再次出現(xiàn),可考慮與糖皮質(zhì)激素吸入有關(guān)。針對(duì)這種情況,可采取下列措施:a.吸入藥物時(shí)盡可能地延長屏氣時(shí)間,吸藥后及時(shí)用清水漱口咽部,減少口咽部藥物的沉積;b.減少吸入糖皮質(zhì)激素的次數(shù)和劑量;c.使用壓力定量氣霧劑時(shí)加用儲(chǔ)霧器;d.請(qǐng)五官科醫(yī)生作檢查協(xié)助診斷。
 
  安靜曲
 
  沈波-鋼琴曲
 
  西安交大附屬二院兒科劉海燕醫(yī)生
 
  “說起激素,可能許多人對(duì)它沒有好印象。其實(shí),我們這些當(dāng)醫(yī)生的對(duì)它印象也不好,它實(shí)在是個(gè)讓人又愛又恨的東西。沒有它,目前我們對(duì)許多疑難雜病會(huì)束手無策,可是長期使用,又會(huì)出現(xiàn)向心型肥胖、滿月面容、骨質(zhì)疏松等副作用.
 
  “有這么多副作用你還給敢給我孩子治療哮喘?”;“吸入激素不也是激素嗎?有什么不同嗎?”
 
  許多家長會(huì)這樣問我類似的問題。
 
  其實(shí)我上面說的副作用是指口服激素,不是吸入激素。吸入激素雖然還是激素,但是它是微量的。我們常規(guī)口服一片強(qiáng)的松是5毫克(等于5000微克),而吸入一口輔舒酮只有125微克.有人做過這樣一個(gè)換算,吸一口經(jīng)過特殊加工的激素,這一口的重量約是小米粒的1/200。所以吸入的激素是很少量的,也因此大大降低了副作用。
 
  目前,吸入型糖皮質(zhì)激素是長期控制哮喘非常有效的藥物,在國內(nèi)外哮喘治療指南中推薦將小劑量的吸入激素用于輕度持續(xù)性哮喘的治療,中劑量的吸入型激素或與中小劑量的β2腎上腺受體激動(dòng)劑聯(lián)合用于中度哮喘的治療,對(duì)于應(yīng)用中等劑量的激素聯(lián)合長效β2腎上腺受體激動(dòng)劑不能有效控制的重度持續(xù)性哮喘才推薦吸入高劑量的糖皮質(zhì)激素。治療效果是肯定的.
 
  那么吸入激素療效怎樣?到底有多少副作用呢?
 
  不久前,我去北京參加了《全國兒童哮喘與變態(tài)反應(yīng)論壇》,在會(huì)上,我學(xué)習(xí)了來自國內(nèi)外幾十位兒童哮喘專家的報(bào)告,獲得了許多最新的資料,結(jié)合最新期刊網(wǎng)的文章,我把吸入激素的療效和可能帶來的副作用給大家講講。希望對(duì)不了解哮喘治療和吸入激素的醫(yī)生和家長有所幫助。
 
  1.吸入激素(ICS)是哮喘治療一線用藥:來自循證醫(yī)學(xué)依據(jù)
 
  哮喘是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病,嚴(yán)重危害著人們的健康。在我國哮喘病發(fā)病率約為1%,兒童為2%左右,并有逐年上升態(tài)勢。自90年代初以來,由于明確了哮喘的本質(zhì)是一個(gè)以T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞為主的慢性氣道炎癥,而防治的重點(diǎn)應(yīng)放在氣道抗炎(重點(diǎn)是吸入糖皮質(zhì)激素)以來,哮喘的防治取得了較大的成效。
 
  吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘長期治療的首選藥物。
 
  吸入激素的藥理作用在于呼吸道局部的抗炎活性,它應(yīng)用可以說是迄今哮喘治療史上最重要的進(jìn)步。由美國國家衛(wèi)生院和聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織共同組織了“全球哮喘防治創(chuàng)議委員會(huì)(globalinitiativeforasthma,GINA)”并于1995年發(fā)表了《哮喘全球防治戰(zhàn)略指南》,并逐年修訂,由于GINA指南的推廣應(yīng)用,使哮喘的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、住院率及醫(yī)療費(fèi)用明顯下降。(GINA官方網(wǎng)站:http://www.ginasthma.org)
 
  美國《變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)年鑒》于2005年1月24日發(fā)表了START(inhaledSteroidTreatmentAsRegularTherapyinearlyasthma,早期哮喘常規(guī)吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療)研究的最新結(jié)果,研究結(jié)果給出了吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德(budesonide,Pulmicort,商品名普米克)為期3年的安全治療數(shù)據(jù)。以往的研究發(fā)現(xiàn),無論對(duì)于成人還是兒童,ICS用于哮喘的長期治療都具有良好的耐受性,START研究是迄今最大的哮喘對(duì)照臨床研究,其納入的患者超過7000例,遍布32個(gè)國家,年齡跨度為5~66歲。中國大陸作為START研究的重要參與者,入選病例數(shù)達(dá)到全球的12%以上。患者除了接受日常哮喘治療外,還隨機(jī)接受每日1次布地奈德或安慰劑的治療。其中,布地奈德通過Turbuhaler(都保)吸入器使用,每日1次,兒童日劑量為200μg,成人日劑量為400μg。臨床研究中布地奈德治療組患者獲得的臨床益處有:將最嚴(yán)重的哮喘相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)降低44%;改善哮喘控制,將每年無哮喘癥狀的天數(shù)增加至14.1天以上;住院天數(shù)減少69%;急診治療減少67%;門診治療減少36%。2006年,Bateman教授在一項(xiàng)“獲得理想的哮喘控制(GOAL)”全球多中心臨床研究中,設(shè)計(jì)了哮喘“完全控制”和“良好控制”兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。GOAL研究結(jié)果表明,使用ICS加長效β2受體激動(dòng)劑(long-actingβ2-agonist,LABA)的聯(lián)合制劑氟替卡松與沙美特羅聯(lián)合(商品名,舒利迭)吸入治療數(shù)周至數(shù)月后,大多數(shù)哮喘患者可獲得完全控制或良好控制。目前各種或長期或短期的研究均已顯示,盡早以ICS開始治療有助于改善肺功能、哮喘控制以及呼吸道炎癥。這最終可以減少維持用藥量和長期治療的用藥負(fù)擔(dān)。因此,基于許多大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究的結(jié)論,最新版的GINA指南明確指出:ICS是哮喘長期治療管理的首選藥物!
 
  2,吸入性糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)及其治療
 
  經(jīng)過多年研究,吸入性糖皮質(zhì)激素的用藥劑量僅為口服劑量的1/10~1/20,并且是階梯治療,藥量逐漸減少,所以很少出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng),如讓人擔(dān)心的HPA軸抑制、骨質(zhì)疏松、兒童生長減慢,發(fā)胖等現(xiàn)象幾乎很少出現(xiàn)。上周末我聽到的一項(xiàng)最新研究顯示,吸入哮喘激素的孩子和正常孩子的個(gè)頭僅僅相差1厘米,所以可以認(rèn)為對(duì)個(gè)頭影響是微乎其微的。
 
  吸入糖皮質(zhì)激素引起的主要是局部不良反應(yīng),主要有:聲音嘶啞或發(fā)音困難(臨床上少見)、口咽真菌感染、反射性咳嗽、口周皮炎、口干和舌體肥厚。
 
  咽喉刺激、聲音嘶啞或發(fā)音困難的原因可能與吸入的藥物微粒刺激咽喉部粘膜有關(guān)。應(yīng)用吸糖皮質(zhì)激素的部分患者有發(fā)音困難,1/3的患者通過壓力定量吸入器(pMDI)吸入二丙酸倍氯米松或布地奈德時(shí)會(huì)出現(xiàn)劑量依賴性聲嘶,而使用丙酸氟替卡松及干粉吸入劑者聲嘶的發(fā)生率更高。發(fā)音困難可能是由于激素引起聲帶肌肉病變,停止吸入激素后可以好轉(zhuǎn)??谘收婢R下檢驗(yàn)大約25%~30%陽性,成人鵝口瘡發(fā)生率5%,在兒童僅為1%。部分不良反應(yīng)與患者局部的免疫力下降有關(guān),多見于口腔衛(wèi)生差或合并其他疾病或接受其他治療者(如糖尿病、合用免疫抑制劑)。反射性咳嗽發(fā)生率低,可能與吸入性激素的非特異性刺激有關(guān),加用儲(chǔ)霧罐可減輕癥狀??谥芷ぱ诪槲胙b置對(duì)局部皮膚直接刺激造成的,與吸入裝置的類型有關(guān),癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)更換裝置并局部使用紅霉素或甲硝唑??诟膳c聯(lián)合使用吸入性激素和長效β2激動(dòng)劑有關(guān)。舌體肥厚見于霧化二丙酸倍氯米松治療的兒童,為激素促進(jìn)舌體肌肉肥厚和局部脂肪聚集造成的。
 
  吸入性激素的局部不良反應(yīng)一般認(rèn)為是可耐受的問題。
 
  但是較嚴(yán)重的局部不良反應(yīng)常會(huì)影響患者治療的依從性。某些局部不良反應(yīng)呈劑量依賴性,因此最好使用吸入皮質(zhì)激素的最低有效劑量;部分局部不良反應(yīng)與裝置有關(guān),應(yīng)考慮更換吸入裝置類型。吸入用藥后立即用清水漱口不但可減輕或避免局部不良反應(yīng),而且還可減少由藥物從口咽部吸收而引起的全身不良反應(yīng),所以常規(guī)建議吸藥后清洗口腔、漱口和洗臉。如果發(fā)生局部不良反應(yīng)不能耐受,停止吸入糖皮質(zhì)激素即可減輕癥狀或逆轉(zhuǎn)。
 
  3,長期吸入激素治療需要補(bǔ)充維生素D制劑。
 
  洪建國教授多年以來,一直專注維生素D和哮喘的關(guān)系的課題研究,生命早期如果孕婦合理補(bǔ)充維生素D能減少孩子哮喘的發(fā)生。同時(shí),吸入激素期間,也要注意合理補(bǔ)充維生素D制劑,這對(duì)于哮喘患兒的恢復(fù)有好處。
 
  3,控制不理想原因:既然吸入糖皮質(zhì)激素有如此多優(yōu)點(diǎn),國際和國內(nèi)的哮喘防治指南也把吸入糖皮質(zhì)激素作為治療輕~重度哮喘的首選用藥,為什么還有那么多孩子控制不理想或誤診呢?
 
  目前臨床上應(yīng)用吸入性糖皮質(zhì)激素治療哮喘還不規(guī)范。這一現(xiàn)象的主要原因有兩方面:醫(yī)生因素和患者因素,前者是主要原因。
 
  首先是醫(yī)生因素,許多醫(yī)生(特別是基層醫(yī)院的醫(yī)生或一些排斥西醫(yī)的中醫(yī)大夫)對(duì)哮喘的本質(zhì)認(rèn)識(shí)模糊,認(rèn)為支氣管痙攣是哮喘的病理基礎(chǔ),同時(shí)并不了解激素在哮喘治療中的作用和地位,過高估計(jì)了吸入激素的不良反應(yīng),僅僅把激素看作是重癥哮喘搶救時(shí)的備用藥物。許多醫(yī)生尤其是非哮喘專業(yè)醫(yī)生對(duì)于吸入用藥的優(yōu)點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足,未能向患者及家屬就吸入性激素治療哮喘作合理的解釋,再加上哮喘病人這個(gè)疾病需要哮喘專業(yè)的醫(yī)生建立長期隨訪檔案,定期隨訪和觀察才能達(dá)到一個(gè)良好的控制,然而許多地方,醫(yī)生們做的并不好,不完善的管理制度和差的服務(wù)等等原因?qū)е禄颊叩貌坏秸?guī)的治療.這些都應(yīng)該是目前吸入激素未能普遍應(yīng)用的原因之一。
 
  其次是患者因素,由于當(dāng)前因全身激素的濫用出現(xiàn)很多嚴(yán)重的不良反應(yīng),許多患者和家屬談“激素”色變,懼怕應(yīng)用激素出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。這種對(duì)激素莫須有的恐懼心理讓患者很難在疾病早期接受激素治療,延誤治療最佳時(shí)機(jī)。部分患者不能嚴(yán)格遵循醫(yī)生的給藥方案,擅自減量或停藥,殊不知哮喘控制不好,孩子反復(fù)生病所引起的后果要比糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)更嚴(yán)重。
 
  4.治療哮喘藥物:孟魯司特鈉的作用不容忽視
 
  上周的論壇,無論是來自新加坡和臺(tái)灣還是香港的專家在治療哮喘和鼻炎的時(shí)候,除了激素,他們都喜歡同時(shí)使用孟魯司特鈉(如順爾寧)。
 
  近十年,隨著對(duì)哮喘發(fā)病機(jī)理的深入研究,人們逐漸認(rèn)識(shí)到白三烯在哮喘發(fā)病中的重要作用,白三烯為氣道炎癥及反應(yīng)過程中較重要的炎癥介質(zhì),白三烯釋放在引起炎癥及氣道阻塞的多種不同因素中是最終的共同通路之一,而且激素不能抑制白三烯的生物合成與釋放。白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結(jié)合,從而阻斷白三烯的作用。
 
  隨著白三烯受體拮抗劑的出現(xiàn),為醫(yī)生治療哮喘等過敏性疾病提供了的新的渠道?,F(xiàn)有的白三烯受體拮抗劑主要有孟魯司特鈉、扎魯斯特,普侖司特。目前臨床應(yīng)用最多的是孟魯司特鈉(如順爾寧),孟魯司特是一種強(qiáng)力選擇性白三烯受體拮抗劑,通過競爭性結(jié)合半胱氨酸受體,而抑制白三烯的活性,從而抑制氣道炎性過程,減少氣道阻塞。它能改善哮喘患者的肺功能,顯著降低日間哮喘的評(píng)分,減少夜間憋醒次數(shù)和晨起哮喘。它為非激素類的抗炎藥,對(duì)重要器官或系統(tǒng)無明顯不良反應(yīng),依從性較好。它們能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性,并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性細(xì)胞浸潤及支氣管痙攣,減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性物質(zhì),抑制氣道高反應(yīng),提供支氣管舒張和保護(hù)作用,而不會(huì)引起耐受問題,同時(shí)可補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素所不能覆蓋的那部分抗炎作用。
 
  《全球哮喘防治創(chuàng)議》GlobalInitiativeforAsthma(簡稱GINA),白三烯調(diào)節(jié)劑作為其它治療選擇列入了兒童哮喘長期管理的階梯式治療方案中,長期口服孟魯司特與吸入糖皮質(zhì)激素同樣可以很好地控制輕、中度哮喘的反復(fù)發(fā)作,且服用方便,口味好,未見明顯不良反應(yīng)。對(duì)于吸入激素有顧慮或掌握吸入技術(shù)確實(shí)有困難的輕、中度哮喘患兒,選擇白三烯受體拮抗劑作為長期控制藥物,簡單易行,依從性好,不失為較理想的選擇。
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