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哮喘管理策略:指南到實踐

2017-10-17 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:近年來,哮喘防治取得了長足進步。芬蘭10年哮喘規(guī)劃強調(diào)早期診斷、在發(fā)病極早期即予以有效抗炎治療、加強患者教育及自我管理等綜合手段。
  11月18-25日,哮喘治療新進展專家研討會先后在北京、成都、上海、寧波、廣州召開。在11月25日廣州舉辦的中華醫(yī)學(xué)會第十屆全國哮喘學(xué)術(shù)會議上,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)科學(xué)委員會前任主席、南非開普敦大學(xué)肺病研究所貝特曼(Bateman)教授做了精彩報告。
 
  Bateman教授
 
  現(xiàn)狀
 
  防控有所改善,負(fù)擔(dān)仍很沉重
 
  近年來,哮喘防治取得了長足進步。芬蘭10年哮喘規(guī)劃強調(diào)早期診斷、在發(fā)病極早期即予以有效抗炎治療、加強患者教育及自我管理等綜合手段。研究顯示,實施上述規(guī)劃后,與2001年相比,2010年哮喘的嚴(yán)重程度顯著改善,患者急診及住院次數(shù)減少。
 
  然而,在全球范圍內(nèi),盡管有許多有效的策略可供選擇,目前哮喘控制水平距離國際指南所要求的長期管理目標(biāo)仍有很大差距。哮喘認(rèn)知和現(xiàn)狀(AIR)調(diào)查研究結(jié)果顯示,在亞太地區(qū),有日間癥狀、夜間憋醒和正常體力活動受限的患者比例分別達(dá)51%、44%和45%。可見哮喘防治工作依然任重道遠(yuǎn)。
 
  目標(biāo)
 
  控制癥狀并關(guān)注未來風(fēng)險,實現(xiàn)總體控制
 
  哮喘治療已經(jīng)進入管理時代而非單純控制癥狀。2014年GINA指南中,將實現(xiàn)哮喘總體控制作為新的哮喘控制目標(biāo),即同時達(dá)到癥狀控制和減少未來風(fēng)險。指南指出,應(yīng)在診斷時和之后定期評估與預(yù)后不佳的危險因素,尤其是對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作者,要在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定1秒用力呼氣容積(FEV1),記錄患者最佳肺功能,隨后定期進行風(fēng)險評估。指南指出,影響未來風(fēng)險的危險因素包括哮喘急性加重、肺功能、藥物不良反應(yīng)。因此,對于哮喘的治療,在獲取最佳臨床控制的基礎(chǔ)上,還要考慮減少未來風(fēng)險的治療策略。
 
  治療
 
  SMART方案改善哮喘控制、減少急性發(fā)作
 
  近50年來,哮喘藥物治療經(jīng)歷了極大發(fā)展,但不同藥物的治療作用存在差異。
 
  關(guān)于沙美特羅/氟替卡松或氟替卡松升階梯治療的GOAL研究中,65%的患者在研究結(jié)束時氟替卡松應(yīng)用劑量達(dá)1000μg,在升階梯治療結(jié)束時,多數(shù)患者都能達(dá)到哮喘良好控制;在維持階段,有一定比例的患者出現(xiàn)了急性發(fā)作,即使在1階段達(dá)到良好控制和完全控制的患者中亦發(fā)生了急性發(fā)作。
 
  實際上,部分哮喘患者的肺功能仍可能持續(xù)下降。2014年GINA指南列出了哮喘急性發(fā)作的多個危險因素,包括曾由于哮喘行氣管插管、哮喘癥狀未控制、過去1年中急性發(fā)作≥1次、基礎(chǔ)FEV1低、吸入技術(shù)不正確和/或依從性差等。了解這些危險因素對于預(yù)防急性發(fā)作具有一定參考意義。在預(yù)防急性發(fā)作方面,一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析報告,吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)和長效β受體激動劑(LABA)作為維持治療和緩解治療策略以及每日固定劑量ICS和LABA治療均對中重度急性發(fā)作具有良好效果,其他聯(lián)合治療策略不優(yōu)于ICS,單用一種藥物治療劣于小劑量ICS(圖1)。而一項納入489例哮喘未控制患者的研究顯示,應(yīng)用茶堿或孟魯司特作用有限,其哮喘控制不佳事件發(fā)生率與安慰劑無顯著差異。INSPIRE研究中,盡管患者規(guī)律接受ICS或ICS/LABA聯(lián)合治療,但仍有相當(dāng)多未達(dá)到病情控制。
 
  ICS/LABA單一吸入制劑布地奈德/福莫特羅用于哮喘維持和緩解治療(SMART方案)為哮喘治療提供了新策略,在哮喘控制率、減少急性發(fā)作方面都具有一定優(yōu)勢。研究顯示,與大劑量布地奈德+短效β2受體激動劑(SABA)相比,接受SMART方案的患者達(dá)到GINA定義的哮喘控制或部分控制的比例顯著增加,急性發(fā)作比例有降低趨勢(圖2);與小劑量布地奈德/福莫特羅+SABA、大劑量布地奈德/福莫特羅+SABA相比,SMART方案的哮喘控制療效相當(dāng),急性發(fā)作比例亦有降低趨勢。另有研究報告,對于入組時參照GINA處于第2、3、4治療階段的患者,SMART方案均較相同維持劑量ICS/LABA+SABA可顯著降低急性發(fā)作的患者比例(圖3)。寒冷會誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。有研究顯示,與固定劑量ICS/LABA相比,SMART方案可顯著降低寒冷相關(guān)的重度急性發(fā)作發(fā)生率。
 
  隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展,哮喘治療也從既往單純依據(jù)臨床表型進行治療向基于內(nèi)在型和基因型的個體化治療方向發(fā)展。例如,對于重癥過敏性哮喘,EXTRA研究證實,加用奧馬珠單抗較安慰劑使急性發(fā)作顯著降低25%,對于生活質(zhì)量評分等次要終點亦有改善。然而,目前這些治療仍存在一些問題,例如價格昂貴,在國內(nèi)尚未上市。
 
  SMART方案等多途徑改善依從性,利于哮喘控制
 
  依從性是影響哮喘控制的重要因素。REALISE研究顯示,在歐洲哮喘控制并不理想,超過一半患者并非每日應(yīng)用吸入裝置,在完全控制、控制和部分控制的患者中,每日用藥者分別占48%、40%和44%。2014GINA指南提出以患者為中心基于哮喘控制的管理策略,其中對患者的評估就包括吸入技術(shù)、依從性等。
 
  提高患者依從性利于改善哮喘控制?;趩我谎b置的SMART方案就是一種重要手段。在隨機對照研究中,接受SMART方案的患者較固定劑量布地奈德/福莫特羅+SABA可顯著降低重度急性發(fā)作的發(fā)生率(P=0.004),與標(biāo)準(zhǔn)治療相比,接受SMART策略的患者未用藥天數(shù)顯著減少(23.9天對33.6天,P=0.02),其吸入布地奈德的用量(943.5mg/d對694.3mg/d)增加但口服潑尼松用量減少(0.077mg/d對0.127mg/d)(圖4)。
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