5歲及以下兒童哮喘的診斷和治療

2017-10-15 來(lái)源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于該病的治療是遵循《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)，GINA是規(guī)范哮喘治療的指南性文件。2006年版GINA哮喘指南對(duì)兒童哮喘

　　支氣管哮喘是當(dāng)今世界最常見(jiàn)的疾患之一，也是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為疾病中四大頑癥之一。2000年全國(guó)兒童哮喘流行病調(diào)查顯示，我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率為2.13%，較10年前的1%明顯增加。同年我們?cè)谖靼?、寶雞進(jìn)行的兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，我省兒童哮喘的發(fā)病率已從1990年的0.7%增加到目前的1.43%。目前，我國(guó)有近3000萬(wàn)哮喘患者，其中兒童患者有1000萬(wàn)左右。

　　支氣管哮喘嚴(yán)重威脅兒童健康，然而目前由于宣傳有限等多種原因，兒童支氣管哮喘尤其是５歲以下的孩子出現(xiàn)該疾病該如何診斷和正規(guī)治療，在全國(guó)范圍內(nèi)并沒(méi)有得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，許多基層醫(yī)院的醫(yī)生依舊會(huì)出現(xiàn)誤診和誤治，把該疾病只當(dāng)作簡(jiǎn)單的肺炎或喘息性支氣管炎來(lái)治療，即使考慮是哮喘，卻依舊沿用老方法，用氨茶堿等老藥來(lái)治療，導(dǎo)致小孩子疾病不能很好的控制，依舊會(huì)反復(fù)出現(xiàn)喘氣等類似肺炎癥狀．

　　目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于該病的治療是遵循《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)，GINA是規(guī)范哮喘治療的指南性文件。2006年版GINA哮喘指南對(duì)兒童哮喘，特別是5歲及以下兒童哮喘的診治進(jìn)行了較大的修訂，對(duì)指導(dǎo)兒童哮喘的防治將起到極大的推動(dòng)作用。

　　一、5歲及以下兒童哮喘的診斷

　　1、喘息和哮喘的診斷

　　指南將5歲及以下兒童的喘息分為3類：早期一過(guò)性喘息、早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)和遲發(fā)性喘息和哮喘。

　　有以下臨床癥狀時(shí)高度提示哮喘：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息，活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息，非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽，無(wú)季節(jié)變化的喘息以及癥狀持續(xù)至3歲以后。對(duì)于3歲前發(fā)生喘息患兒，如有1個(gè)主要危險(xiǎn)因素(父母有哮喘或者本人有濕疹)，或有2個(gè)次要危險(xiǎn)因素(嗜酸粒細(xì)胞血癥、非感冒引起的喘息和過(guò)敏性鼻炎)，則學(xué)齡期發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)明顯增加。指南特別強(qiáng)調(diào)，年齡越小，其他原因?qū)е麓⒌膸茁试礁摺胗變悍磸?fù)喘息應(yīng)排除其他疾病，包括慢性鼻-鼻竇炎、胃食管反流、反復(fù)下呼吸道病毒感染、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核、異物和先天性氣道畸形等。

　　2、哮喘診斷和監(jiān)測(cè)方法

　　診斷5歲及以下兒童哮喘主要基于臨床癥狀和體格檢查，確診常用方法是速效支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)試驗(yàn)性治療，如治療時(shí)臨床癥狀顯著改善，而停藥后癥狀加重，則支持哮喘診斷。

　　二、兒童哮喘控制和治療

　　1、控制藥物

　　吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）是哮喘治療的最有效藥物，適用于任何年齡患兒。其治療效應(yīng)與吸入裝置的選擇和兒童正確使用的能力有關(guān)，如使用壓力定量吸入器+儲(chǔ)霧罐每天吸入≤400μg布地奈德（普米克）或相當(dāng)劑量的其他吸入激素，大多數(shù)患兒可達(dá)到幾乎最大的治療效應(yīng)?？紤]到長(zhǎng)期使用的副作用，口服激素僅限用于兒童哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作。白三烯調(diào)節(jié)劑（順爾寧）可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管哮喘，作為聯(lián)合治療，可改善小劑量ICS癥狀控制不佳患兒的癥狀。白三烯調(diào)節(jié)劑單獨(dú)治療的臨床療效已在2歲以上兒童中得到證實(shí)，對(duì)于2~5歲有間歇性哮喘病史患兒，該藥可降低病毒誘發(fā)性哮喘的急性發(fā)作。茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘癥狀，但是茶堿的療效不如小劑量ICS，且副作用更顯著。指南強(qiáng)調(diào)絕不能將吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)作為單藥治療，后者只能與適量ICS聯(lián)合使用。不推薦在該年齡組兒童中使用色甘酸鈉。

　　2、緩解藥物

　　速效β2受體激動(dòng)劑（如萬(wàn)托林氣霧劑）是所有年齡組兒童急性哮喘發(fā)作的首選治療藥物。吸入該藥也可預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣，但全身使用并無(wú)此保護(hù)作用?？诜傩?beta;2受體激動(dòng)劑主要用于吸入治療有困難的幼齡兒童。

　　3、療程和劑量調(diào)整

　　單用中高劑量ICS者，如病情穩(wěn)定可嘗試在3個(gè)月內(nèi)將劑量減少50%。當(dāng)單用小劑量ICS能達(dá)到哮喘控制時(shí)，可改為每天1次。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先將ICS劑量減少約50%，直至達(dá)到小劑量ICS時(shí)才考慮停用LABA。如使用最小劑量ICS時(shí)哮喘維持控制，且1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥觀察。由于相當(dāng)一部分5歲及以下兒童的哮喘樣癥狀可能自然緩解，因此每年至少要對(duì)于這些患兒進(jìn)行2次評(píng)估，以決定是否需要持續(xù)治療。

　　三、兒童哮喘管理和預(yù)防

　　健康教育應(yīng)當(dāng)是醫(yī)務(wù)人員與患兒溝通的重要環(huán)節(jié)。任何情況下都應(yīng)避免或減少哮喘危險(xiǎn)因素，特別是被動(dòng)吸煙。對(duì)于3歲以上嚴(yán)重哮喘患兒，建議每年接種流感疫苗，但這似乎并不能避免哮喘急性發(fā)作，或改善哮喘控制。新GINA將兒童哮喘治療強(qiáng)度分為5級(jí)，在第2級(jí)，5歲及以下兒童首選治療是小劑量ICS，，如果使用小劑量ICS未能控制癥狀，增加ICS劑量可能是最佳選擇。并對(duì)不同ICS之間的劑量關(guān)系作了部分修正，指出兒童使用氟替卡松和布地奈德的等效劑量相似。

　　四、兒童哮喘急性發(fā)作的處理

　　在兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)，嬰幼兒較年長(zhǎng)兒更易出現(xiàn)呼吸衰竭，可采用除最大呼氣流量(PEF)外的綜合指標(biāo)可進(jìn)行相當(dāng)準(zhǔn)確的疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，氣促影響進(jìn)食是發(fā)生呼吸衰竭的一種主要征象。嬰幼兒要維持氧飽和度≥95%必須規(guī)律性間歇給予吸入型速效β2受體激動(dòng)劑，聯(lián)合使用β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥可以降低住院率，更好地改善PEF和第一秒用力呼氣量(FEV1)。在急性哮喘治療時(shí)茶堿的作用極有限。對(duì)于瀕臨死亡的哮喘患兒，靜脈注射茶堿可能具有一定增效作用。兒童輕度持續(xù)哮喘急性發(fā)作時(shí)每天使用1mg/kg糖皮質(zhì)激素劑量足夠，一般只需用3~5天。目前有證據(jù)表明，逐漸減少口服糖皮質(zhì)激素的劑量并無(wú)益處，1天內(nèi)使用數(shù)次大劑量吸入激素可有效治療哮喘急性發(fā)作，但尚需更多研究加以證實(shí)。

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