兒童哮喘管理學(xué)院|肺炎支原體相關(guān)嬰幼兒喘息的診治

2017-10-13 來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2天前咳嗽明顯增多，伴有氣喘，遂來我院門診就診，胸片提示“支氣管肺炎”，予“阿莫西林舒巴坦”靜滴及霧化聯(lián)合治療1天后，擬診“支氣管肺炎”收住入院。

　　特應(yīng)性體質(zhì)兒童，肺炎支原體感染可引起氣道高反應(yīng)及Th1/Th2的失衡，從而為反復(fù)喘息，甚至支氣管哮喘的發(fā)生提供了病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

　　作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院程蓓蕾

　　病史簡(jiǎn)介

　　患兒，男，1歲2個(gè)月。

　　主訴：發(fā)熱6天，咳嗽5天，加重伴氣喘2天。

　　現(xiàn)病史：

　　患兒6天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，口服“美林”體溫可降至正常，4-6小時(shí)體溫復(fù)升，體溫波動(dòng)37-39.5℃，5天前出現(xiàn)咳嗽，陣發(fā)性刺激性干咳，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性支氣管炎”，給予口服藥物治療3天（具體不詳），無好轉(zhuǎn)。

　　2天前咳嗽明顯增多，伴有氣喘，遂來我院門診就診，胸片提示“支氣管肺炎”，予“阿莫西林舒巴坦”靜滴及霧化聯(lián)合治療1天后，擬診“支氣管肺炎”收住入院。

　　否認(rèn)異物嗆咳史及結(jié)核接觸史。

　　既往史：有濕疹史，10月大咳喘1次，無食物藥物等過敏史。

　　出生史：G2P2，孕39周，自然分娩。

　　喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)，按需添加輔食。

　　生長(zhǎng)發(fā)育史：2月抬頭、4月翻身、7月獨(dú)坐、8月爬行。

　　疫苗接種史：按卡接種。

　　家族史：父親過敏性鼻炎史。

　　體格檢查

　　T38.5℃，P155次/分，R38次/分，體重11kg，神清，精神一般，呼吸略促，未見吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕羅音及喘鳴音，心律齊，心音中等，未聞及雜音，腹膨，觸軟，肝脾肋下未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理性反射陰性。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血常規(guī)：WBC12.8×10^9/L，N63.8%，EO1.2%，HGB117g/L，PLT445×10^9/L。

　　血CRP：25mg/L。

　　血?dú)夥治觯篜H7.337，pCO233.2mmHg，pO296.0mmHg。

　　血前降鈣素：0.059ng/dl。

　　血生化五類：正常。

　　血過敏原：牛奶1.1KU/L，貓毛2.1KU/L。

　　免疫球蛋白：IgG6.2g/L，IgA0.48g/L，IgM0.86g/L，IgE455IU/ml。

　　痰MP、CP-PCR：MP-DNA1.3*10^4拷貝/ml。

　　血MP-IgM、CP-IgM：MP-IgM陽性。

　　痰培養(yǎng)：陰性。

　　痰呼吸道病毒免疫熒光：陰性。

　　PPD：陰性。

　　影像學(xué)檢查

　　胸部CT示兩肺充氣不均，可見散在滲出，氣管及主支氣管通暢。

　　診斷過程

　　初步診斷

　　急性支氣管肺炎（肺炎支原體）。

　　鑒別診斷

　　支氣管異物

　　支氣管哮喘

　　肺結(jié)核

　　先天性氣道畸形

　　治療及隨訪過程

　　治療

　　布地奈德混懸液1mg+異丙托溴胺溶液250ug+特布他林霧化液2.5mg霧化吸入bid

　　阿莫西林舒巴坦0.6g靜滴bid（3天）

　　阿奇霉素0.11g靜滴qd（7天）

　　鹽酸氨溴索針15mg靜滴qd

　　孟魯司特鈉4mg口服qn

　　隨訪過程

　　討論及后續(xù)診治

　　是否有支氣管哮喘可能？

　　支氣管哮喘是氣道慢性炎癥性疾病，它的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，可逆性的呼氣相氣流受限。

　　2015版GINA提示，如患兒癥狀接近下圖左側(cè)，則病毒引發(fā)喘息概率較大，哮喘概率較??；如患兒癥狀接近下圖右側(cè)，則病毒引發(fā)喘息概率較小，哮喘概率較大。

　　最終診斷

　　MP與嬰幼兒反復(fù)喘息/嬰幼兒哮喘的關(guān)系

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示：

　　致敏小鼠，MP感染后氣道高反應(yīng)性可存在21天。

　　MP組與對(duì)照組相比：IL-4水平明顯升高；IFN-γ及IFN-γ/IL-4明顯降低。

　　臨床研究顯示：

　　特應(yīng)性體質(zhì)患兒MP感染：哮喘組與非哮喘組IgE、IL-4、IFN-γ水平存在顯著性差異（P<0.01）；IgE、IL-4明顯升高，IFN-γ明顯降低。

　　綜上所述，特應(yīng)性體質(zhì)患兒，MP感染后：1、氣道反應(yīng)性明顯升高；2、IL-4升高、IFN-γ降低，引起Th1/Th2失衡，Th2活化，B細(xì)胞大量增殖，釋放IgE明顯增多；最終引起喘息反復(fù)發(fā)作或觸發(fā)支氣管哮喘。

　　后續(xù)治療方案

　　2015版GINA指出，5歲以下反復(fù)喘息兒童，若抗哮喘治療有效，建議抗哮喘正規(guī)治療。

　　對(duì)少數(shù)無法有效使用儲(chǔ)霧罐5歲以下兒童，霧化吸入是唯一可行的替換。

　　后續(xù)治療：

　　轉(zhuǎn)歸：霧化維持3月，期間有2-3次流涕、咳嗽，無喘息發(fā)作。

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