解讀：哮喘-慢阻肺重疊綜合征

2017-10-10 來(lái)源：呼吸時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的診斷和鑒別診斷提出了一個(gè)分步進(jìn)行的方法(stepwiseapproach)，共分為5個(gè)步驟，其中包括試驗(yàn)性治療。

　　支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺)是兩種不同的疾病，但在臨床實(shí)踐中要明確區(qū)分哮喘和慢阻肺有時(shí)并非易事。而更為復(fù)雜的是哮喘與慢阻肺的并存問(wèn)題，即所謂哮喘-慢阻肺重疊綜合征(asthma-COPDoverlapsyndrome，ACOS)。

　　ACOS臨床常見(jiàn)，但一直缺乏明晰的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有相應(yīng)的治療建議可循。2014年初慢阻肺全球防治創(chuàng)議(GOLD)更新版發(fā)布，其中增加一章為ACOS(簡(jiǎn)介)，提出GOLD和哮喘全球防治創(chuàng)議(GINA)科學(xué)委員會(huì)聯(lián)合制定了有關(guān)ACOS的指南，將首先在GINA更新版中正式全文發(fā)表。2014年5月GINA更新版發(fā)布，新增第5章，題目為“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)的診斷：GINA和GOLD的一個(gè)聯(lián)合項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)聯(lián)合指南)。

　　該文件的制訂大多基于專(zhuān)家共識(shí)，而不是所謂的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。其目標(biāo)有3個(gè)：

　　(1)識(shí)別出具有慢性氣流受限疾病的患者；

　　(2)將哮喘從慢阻肺和ACOS中鑒別出來(lái)；

　　(3)決定初始治療和/或轉(zhuǎn)診的需要。以下就其主要內(nèi)容，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)ACOS的診治問(wèn)題做簡(jiǎn)要介紹和評(píng)述。

　　一、聯(lián)合指南的背景

　　在兒童和年青成人，呼吸道癥狀的鑒別診斷與年長(zhǎng)成人是有區(qū)別的。一旦感染性疾病和非肺部疾病(例如先天性心臟病、聲帶功能異常)被除外，在兒童最可能的慢性氣道疾病是哮喘。而在成人(通常是40歲后)慢阻肺變得更為常見(jiàn)，而且在這個(gè)年齡段，具有慢性氣流受限的哮喘與慢阻肺的鑒別也成為一個(gè)重要問(wèn)題。具有慢性氣道疾病癥狀的患者中，部分病例同時(shí)具有哮喘和慢阻肺的特征。對(duì)于這一類(lèi)別的慢性氣流受限，以往并沒(méi)有普遍認(rèn)可的術(shù)語(yǔ)或定義特征。已有研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的患者頻繁加重更常見(jiàn)，生活質(zhì)量更差，肺功能下降更快，病死率更高，醫(yī)療花費(fèi)更大。

　　在這些報(bào)道中，根據(jù)采用的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，患者年齡、性別不同，同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的患者比例在15%～55%之間；醫(yī)生診斷的哮喘和慢阻肺同時(shí)存在的患者占15%～20%。

　　GINA和GOLD科學(xué)委員會(huì)指出，聯(lián)合指南旨在為臨床醫(yī)師提供一種方法(措施)，以用來(lái)區(qū)分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重疊，并提議采用ACOS這一術(shù)語(yǔ)。聯(lián)合指南將對(duì)ACOS的特征進(jìn)行描述，并提出診斷建議，其中對(duì)哮喘和慢阻肺的特征予以同等權(quán)重。另外，聯(lián)合指南還就ACOS的初步處理提出一個(gè)簡(jiǎn)便流程；其主要目標(biāo)是指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

　　二、定義

　　對(duì)于ACOS的定義，聯(lián)合指南是在哮喘和慢阻肺各自定義的基礎(chǔ)上提出的一種對(duì)其臨床特征的描述(clinicaldescription)，見(jiàn)表1。表2列出了哮喘、慢阻肺和ACOS的典型特征，顯示其在病史和檢查方面存在相似之處與不同之處。

　　三、呼吸癥狀患者的分步診斷

　　聯(lián)合指南就哮喘、慢阻肺和ACOS的診斷和鑒別診斷提出了一個(gè)分步進(jìn)行的方法(stepwiseapproach)，共分為5個(gè)步驟，其中包括試驗(yàn)性治療。

　　第一步：病人患有慢性氣道疾病嗎？

　　診斷這類(lèi)疾病的第一步是識(shí)別出具有慢性氣道疾病風(fēng)險(xiǎn)或很可能罹患慢性氣道疾病的患者，并除外其他可能引起呼吸癥狀的原因。這要根據(jù)詳細(xì)的病史、體格檢查和其他檢查(如胸部X線(xiàn)檢查、問(wèn)卷)。

　　在臨床病史方面，提示慢性氣道疾病的特征包括：(1)慢性或復(fù)發(fā)性咳嗽、咯痰、呼吸困難或喘息，或反復(fù)性急性下呼吸道感染；(2)以往醫(yī)生診斷的哮喘或慢阻肺病史；(3)曾使用吸入藥物治療史；(4)吸煙史；(5)職業(yè)危害暴露史。

　　第二步：成人哮喘、慢阻肺和ACOS的臨床綜合斷(syndromicdiagnosis)

　　聯(lián)合指南提出，考慮到哮喘和慢阻肺特征之間的重疊程度，指南提出的診斷方法重點(diǎn)關(guān)注區(qū)分哮喘和慢阻肺最有用的特征(表2a)。

　　(1)收集支持哮喘或慢阻肺診斷的特征：通過(guò)仔細(xì)的病史采集，包括年齡，癥狀(特別是起病和發(fā)展變異性、季節(jié)性或周期性、持續(xù)性)，既往史，社會(huì)和職業(yè)危險(xiǎn)因素包括吸煙史，既往診斷和治療以及對(duì)治療的反應(yīng)，可獲取支持哮喘或慢阻肺診斷的特征。表2b中的小方框可用來(lái)識(shí)別與哮喘和/或慢阻肺最一致的特征(劃勾)。需要注意的是，該表并未列入哮喘和慢阻肺的所有特征，而只是列入了那些最容易區(qū)分哮喘和慢阻肺的特征。

　　(2)比較支持哮喘或慢阻肺診斷特征的條目：從表2b中計(jì)數(shù)每一欄中劃勾的小方格數(shù)目，如具備其中多個(gè)(3個(gè))特征(哮喘或慢阻肺)，那么在缺乏支持另外診斷的特征的情況下，一個(gè)準(zhǔn)確診斷的可能性就很大了。需要注意的是，缺乏上述特征，其預(yù)測(cè)價(jià)值是很低的，并不能除外哮喘或慢阻肺中的任何一個(gè)。例如，變態(tài)反應(yīng)病史增加了呼吸癥狀是由哮喘引起的可能性，但對(duì)于哮喘的診斷卻不是必需的，因?yàn)榉亲儜B(tài)反應(yīng)性哮喘是公認(rèn)的哮喘表型；而且變應(yīng)性在一般人群包括以后發(fā)生慢阻肺的患者中也是常見(jiàn)的。當(dāng)某一患者所具有的哮喘和慢阻肺的特征數(shù)目相似時(shí)，就應(yīng)該考慮ACOS的診斷。

　　(3)考慮哮喘或慢阻肺診斷的確定性，或是否具有兩者特征而提示ACOS。

　　第三步：肺功能測(cè)定

　　肺功能測(cè)定可明確存在慢性氣流受限，但在區(qū)分具有固定性氣流阻塞的哮喘、慢阻肺和ACOS方面則價(jià)值有限(表3)。

　　呼氣峰流速(PEF)測(cè)定盡管不能替代肺量計(jì)，如果采用同一儀器反復(fù)測(cè)定1～2周的話(huà)，可能因顯示過(guò)度的變異性而確診哮喘，但PEF正常并不能除外哮喘或慢阻肺。肺功能指標(biāo)的高度變異性也可見(jiàn)于ACOS。

　　在獲得肺功能和其他檢查結(jié)果后，需要對(duì)上述“第二步”做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行回顧，必要時(shí)進(jìn)行修訂。如表3所示，一次就診測(cè)量的肺功能對(duì)診斷并不都是確定性的，其結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)加以考慮，而且要考慮是否已接受治療。吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)和長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)會(huì)影響肺功能測(cè)量結(jié)果，尤其是在進(jìn)行檢查前未停藥或停藥時(shí)間不長(zhǎng)的情況下。因此，復(fù)查肺功能是必要的，一是有助于確定診斷，二是可以評(píng)估對(duì)初始治療的反應(yīng)性。

　　第四步：開(kāi)始初始治療

　　面對(duì)ACOS這樣一個(gè)哮喘和慢阻肺所占權(quán)重均衡的診斷時(shí)，“默認(rèn)措施(defaultposition)”應(yīng)該是根據(jù)哮喘開(kāi)始治療。這主要是考慮到在具有未控制哮喘癥狀的患者，ICS具有預(yù)防病殘甚至死亡的關(guān)鍵作用；對(duì)于這樣的患者，即使看上去是“輕度”的癥狀(與中度或重度慢阻肺的癥狀比較)，也可能提示存在危及生命的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

　　(1)臨床綜合評(píng)估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的診斷可能性不大，慎重的措施就是針對(duì)哮喘開(kāi)始治療，直到進(jìn)一步檢查證實(shí)或拒絕這一初步診斷。治療藥物包括一種ICS(根據(jù)癥狀水平選擇低劑量或中等劑量)，可加用或繼續(xù)使用(如果已經(jīng)使用)LABA。值得重視的是，如果存在哮喘特征的話(huà)，不應(yīng)在未使用ICS的情況下使用LABA(即所謂LABA單一療法)。

　　(2)如果臨床綜合評(píng)估提示慢阻肺，應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)闹夤苁鎻垊?單用或聯(lián)合)對(duì)癥治療，但不應(yīng)單獨(dú)使用ICS(即ICS單一療法)。

　　(3)ACOS的治療也應(yīng)包括指南推薦的其他策略和建議，包括停止吸煙、肺康復(fù)、疫苗接種、合并癥的治療等。

　　聯(lián)合指南指出，對(duì)于大多數(shù)患者，哮喘和慢阻肺的初始管理可在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很好地實(shí)施。然而，GINA和GOLD都提出了相應(yīng)的條款，建議在患者管理過(guò)程中適時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診；這對(duì)于懷疑ACOS的患者可能尤其重要。

　　第五步：轉(zhuǎn)診進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性檢查(如果必要的話(huà))

　　患者出現(xiàn)以下情況，通過(guò)轉(zhuǎn)診得到專(zhuān)家建議和進(jìn)一步的診斷評(píng)價(jià)是必要的。

　　（1）治療后仍有持續(xù)性癥狀和/或急性加重。

　?。?）存在診斷上的不確定性，特別當(dāng)另外的診斷需要排除時(shí)，例如支氣管擴(kuò)張、結(jié)核后瘢痕、細(xì)支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管病以及引起呼吸癥狀的其他原因。

　　（3）疑診哮喘或慢阻肺的患者如果出現(xiàn)不典型的癥狀或體征，則提示其他肺部疾病診斷。這些癥狀和體征包括咯血、明顯體重減低、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺疾病的體征等。這種情況應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診，不需要等待對(duì)哮喘或慢阻肺進(jìn)行試驗(yàn)性治療。

　?。?）懷疑慢性氣道疾病，但缺乏哮喘和慢阻肺的綜合臨床特征。

　?。?）存在合并癥，有可能影響氣道疾病的評(píng)估和管理。

　　（6）在哮喘、慢阻肺和ACOS的管理過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，也應(yīng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。

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