哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）都是在普通人群中發(fā)病率很高的慢性疾病，且都以不同程度的慢性氣道炎癥和氣道阻塞為特點(diǎn)。
盡管以上兩種疾病的慢性炎癥，都可影響患者從中央到外周的整個呼吸道，但參與其炎癥的細(xì)胞及炎性介質(zhì)卻有所不同，因而，它們對于相關(guān)治療的反應(yīng)也有所不同。
氣道阻塞在哮喘患者中通常是間歇性和可逆性的，而其在COPD患者中通常是漸進(jìn)性的，且在很大程度上是不可逆的。
盡管如此，這2個異質(zhì)性的疾病之間還是有相當(dāng)大的病理和功能方面的重疊，這在可能同時具有上述兩種疾病成分（即哮喘-COPD重疊綜合征）的老年人中尤其如此。
當(dāng)前指南對于哮喘和COPD的定義有一定的臨床價值，但也有其局限性。因?yàn)檫@些定義沒能包括臨床實(shí)踐中可能遇到的所有類型的阻塞性氣道疾病。
將哮喘和COPD定義為單獨(dú)的疾病，忽略了相當(dāng)比例的、具有二者重疊特征的患者；而且這種分類方法主要是基于專家的意見，而非當(dāng)前的最佳證據(jù)。
因此，對于存在不同表型或組分的阻塞性氣道疾病，需要強(qiáng)調(diào)其個性化和優(yōu)化治療問題，從而使患者能在副作用最少的情況下，取得最佳的治療效果。
雖然具體的干預(yù)措施隨著病情的不同而不同，但各類阻塞性氣道疾病的治療目標(biāo)都是相似的，即控制患者癥狀、優(yōu)化健康狀況、防止病情急性加重。
美國德克薩斯州SanJacintoMethodist醫(yī)院的Nakawah博士等對哮喘-COPD綜合征進(jìn)行了綜述，發(fā)表在近期的JABFM雜志上。
哮喘和COPD的病理生理學(xué)
包括哮喘和COPD在內(nèi)的阻塞性氣道疾病，通常存在以下3種常見的病理生理改變，即：氣道炎癥，氣道阻塞（AO），以及氣道高反應(yīng)性（AHR）。
盡管慢性炎癥是所有慢性阻塞性肺部疾病的重要病理組成部分，但AO是這些病理改變的最終結(jié)果，而且其含有動態(tài)性（支氣管痙攣）和靜態(tài)性（結(jié)構(gòu)性）兩種改變（圖1）。
圖1.哮喘、COPD及其重疊綜合征等氣道阻塞性疾病的病理生理。
氣道慢性炎癥是所有慢性阻塞性肺部疾病的重要組成部分，而氣道阻塞（AO）和氣道高反應(yīng)性（AHR）是其重要的特征。
AHR可導(dǎo)致支氣管痙攣（“動態(tài)”的AO），而氣道水腫，粘液栓塞，和氣道重塑可能導(dǎo)致“靜態(tài)”或“結(jié)構(gòu)性”的AO。
慢性氣道炎癥
傳統(tǒng)上一直認(rèn)為哮喘的慢性炎癥主要由CD4細(xì)胞驅(qū)動的嗜酸性粒細(xì)胞所引起；而COPD的慢性炎癥則主要由CD8細(xì)胞驅(qū)動的中性粒細(xì)胞所致。
然而，這些相關(guān)的炎癥模式具有很大異質(zhì)性和明顯的重疊。非嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘及中性粒細(xì)胞性哮喘均已有描述，而且推測其與患者的類固醇激素耐藥相關(guān)。
吸煙或病情嚴(yán)重且存在固定性阻塞的哮喘患者，其氣道內(nèi)的中性粒細(xì)胞數(shù)常有增加，從而使之類似于COPD。
而且，對于哮喘和COPD患者而言，吸煙均能促進(jìn)其中性粒細(xì)胞性炎癥，從而增加患者的激素抵抗。
另一方面，在一些COPD患者的氣道內(nèi)，也已觀察到嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，而且其與患者糖皮質(zhì)激素治療時更大的可逆性氣流阻塞相關(guān)。
疊加于上述慢性炎癥狀態(tài)的急性炎癥發(fā)作與臨床上的哮喘和COPD相對應(yīng)。急性加重是患者臨床癥狀不同程度的惡化表現(xiàn)，其通常由呼吸道感染所引發(fā)，并與患者下氣道炎癥負(fù)荷的增加相關(guān)。
現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，哮喘和COPD患者病情的頻繁嚴(yán)重惡化（急性加重），均與其發(fā)病率和死亡率的增加，較差的健康狀況，以及肺功能的更快下降等相關(guān)。
因此預(yù)防患者的急性加重發(fā)作，并優(yōu)化其治療應(yīng)成為上述疾病的最優(yōu)先選擇。
哮喘和COPD患者的組織病理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，這些阻塞性氣道疾病不僅涉及患者近端的大氣道（直徑>2mm），也涉及其遠(yuǎn)端的小氣道（直徑<2mm）。
雖然哮喘最初被描述為主要累及中央氣道的炎癥性疾病，但病理和生理學(xué)證據(jù)表明，其氣道炎癥和重塑的范圍除中央氣道外，還延伸到了外周氣道，甚至肺實(shí)質(zhì)。
目前，外周氣道及肺組織已被公認(rèn)為哮喘患者氣流阻塞的主要部位。
同樣，COPD的氣道炎癥也存在于患者呼吸道的所有部分。雖然大氣道仍然是有
痰COPD患者氣道分泌物增加的主要來源，但此類患者多以小氣道和肺實(shí)質(zhì)受累更明顯。
氣道阻塞
氣道阻塞（AO）的產(chǎn)生主要源自患者的支氣管痙攣，粘膜水腫和炎癥，黏液高分泌和粘液栓形成，以及包括氣道平滑肌肥大和增生在內(nèi)的結(jié)構(gòu)性改變。
這些結(jié)構(gòu)性氣道改變（統(tǒng)稱為氣道重塑）的某些成分是不可逆的，并與患者肺功能的進(jìn)行性喪失相關(guān)。而我們目前的治療水平還不能預(yù)防或充分逆轉(zhuǎn)此類肺功能喪失。
如前所述，哮喘和COPD的病理生理同時涉及了患者的中央和外周氣道，而小氣道是這兩種疾病氣流受限的主要部位。
此外，盡管氣道重塑也發(fā)生于患者的整個呼吸道，但其小氣道的重塑，同樣是COPD和長期哮喘患者肺功能下降的主要成因。
這些發(fā)現(xiàn)具有重要的臨床意義，并強(qiáng)調(diào)了需要考慮將外周氣道作為所有哮喘、COPD或其重疊綜合征治療策略的目標(biāo)。
氣道高反應(yīng)性
氣道高反應(yīng)性（AHR）是指患者氣道對各類刺激出現(xiàn)過分的支氣管收縮反應(yīng)，而支
氣管擴(kuò)張劑可逆轉(zhuǎn)這種反應(yīng)，也是許多氣道炎癥性疾病的共同特點(diǎn)。
一般認(rèn)為，支氣管痙攣及其對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)，表現(xiàn)了同一潛在的病理生理異常，其也是高度相關(guān)的2項(xiàng)指標(biāo)。
所以，臨床在評估患者的AHR時，經(jīng)常會以支氣管舒張試驗(yàn)代替支氣管激發(fā)試驗(yàn)，這在無法進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)的嚴(yán)重AO患者中更是如此。
哮喘和COPD在下述方面具有相似性：它們都會表現(xiàn)出不同程度的AHR，并且均在采用了支氣管舒張劑后出現(xiàn)氣道可逆性。
AHR幾乎存在于所有的哮喘患者（至少在其癥狀發(fā)作時是這樣）；而其在COPD患者中的發(fā)生率也多達(dá)三分之二（這在后者的長期評估中尤其明顯）。
AHR與患者的年齡和吸煙情況呈正相關(guān)，其在總?cè)丝谥械陌l(fā)生率約為10%-20%，而且經(jīng)常是無癥狀性的。
無癥狀性AHR是哮喘和COPD發(fā)生的危險因子，并與患者新發(fā)的喘息癥狀、慢性
咳嗽、1秒鐘用力呼氣量（FEV1）的逐年減少相關(guān)。
此外，氣道高反應(yīng)性還被證明是已患哮喘和COPD患者的重要危險因素：AHR越明顯，患者的癥狀越嚴(yán)重，其FEV1下降也越快。
哮喘和COPD之間的重疊
哮喘在傳統(tǒng)上被描述為一種兒童期發(fā)病的變應(yīng)性疾?。豢赡娴臍獾雷枞瞧涮攸c(diǎn)。相反，COPD的發(fā)病通常與吸煙有關(guān)，且多起病于中、老年人。不完全可逆的氣流受限是其特點(diǎn)。
雖然這兩種疾病均以氣道組塞為其共同特點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中，它們卻分別代表著阻塞性氣道疾病譜中不同的兩極。
當(dāng)然，哮喘和COPD的病理生理之間有相當(dāng)大的重疊，這對于那些可能同時存在上述兩種疾病成分的老年人，即所謂的重疊綜合征患者，尤其如此。
氣道炎癥是不同表型氣道阻塞性疾病的主要病理改變，這在包括哮喘，肺氣腫和慢性支氣管炎，以及COPD等在內(nèi)的所有氣道阻塞性疾病中（包括其不同方式的組合）均是如此（圖2）。
圖2經(jīng)典的Venn圖用來描述慢性支氣管炎，肺氣腫及哮喘在病理與臨床特征方面的重疊。以陰影部分表示包含COPD（COPD）的亞組。
慢性支氣管炎，肺氣腫和氣道阻塞是COPD獨(dú)立于吸煙之外的影響因子，而且這些影響因子可以各種不同狀況的組合存在。除非慢性支氣管炎或肺氣腫同時合并氣流阻塞，否則，均不認(rèn)為其屬于COPD。
氣流阻塞完全可逆的哮喘患者也不屬于COPD；而那些隨著時間進(jìn)展，氣流阻塞逐漸變?yōu)椴糠挚赡娴幕颊?，即被認(rèn)作為哮喘-COPD重疊綜合征（“哮喘伴有COPD成分”或“COPD伴有哮喘特征”）。
流行病學(xué)研究顯示，哮喘-COPD重疊綜合征的診斷率隨著患者年齡的增加而增加。據(jù)估計，其在年齡50歲以下患者中的患病率＜10%；而在80歲以上患者中的患病率則＞50%。
具有哮喘-COPD重疊綜合征特點(diǎn)的患者多為吸煙的哮喘者；以及那些進(jìn)展為COPD，且非吸煙的長期哮喘患者。
由于重疊合征的特征是其發(fā)病率隨著年齡和吸煙史的增加而增加，因而人們普遍的臨床印象是，隨著年齡的增長，青年哮喘患者可逆的氣流阻塞，通常會逐漸進(jìn)展為老年COPD患者更多的不可逆性氣流阻塞。
而事實(shí)上，COPD的進(jìn)展雖然不可避免，但許多長期哮喘患者繼發(fā)于氣道重塑的進(jìn)行性肺功能下降還是比較緩慢的（以FEV1測定值為評估指標(biāo)）。
無論是對哮喘還是COPD而言，年齡的增加、吸煙、AHR、以及疾病的急性加重等，都是患者氣道重塑，及其肺功能加速下降的危險因素。
最后，“荷蘭假說”也支持哮喘-COPD重疊綜合征的存在。該假說認(rèn)為，哮喘和AHR會使哮喘患者在其中老年期易于出現(xiàn)COPD；哮喘、COPD、慢性支氣管炎和肺氣腫等，都是同一氣道疾病的不同表達(dá)形式（或組合）。而這些組合的表達(dá)會受到宿主和環(huán)境因素的影響。
哮喘、COPD及其重疊綜合征對治療的反應(yīng)
全面復(fù)習(xí)阻塞性氣道疾病現(xiàn)有的治療方法，超出了本文的研究范圍；然而，理解哮喘和COPD之間潛在炎癥的不同本質(zhì)，對于理解其對不同
藥物類別的反應(yīng)是非常重要的。
雖然具體的干預(yù)措施會隨著疾病表現(xiàn)方式的不同而有所差異，但哮喘和COPD的治療目標(biāo)是相似的，都主要受到以病人為中心的預(yù)后的驅(qū)動，如控制癥狀，優(yōu)化患者的健康狀況和生活質(zhì)量，預(yù)防其病情加重（即，減少其癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度）等。
通常，與哮喘相比較，現(xiàn)有治療對COPD的效果非常有限。雖然吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是持續(xù)性哮喘患者藥物治療的基石，但吸入支氣管擴(kuò)張劑（β2-受體激動劑和抗膽堿能藥物）則是COPD患者的主要治療方法。
盡管對于哮喘或COPD患者而言，目前都沒有延緩疾病進(jìn)展的藥物，可以改變其AO的進(jìn)程。但戒煙卻是成功治療任何阻塞性氣道疾病的一個重要組成部分。
迄今為止，還沒有隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)哮喘-COPD重疊綜合征的治療性干預(yù)。而且在事實(shí)上，具有哮喘和COPD重疊特征的患者，通常都被排除在了這兩種疾病相關(guān)的治療試驗(yàn)之外。
因此，這也限制了相關(guān)試驗(yàn)對于哮喘-COPD重疊綜合征這個被忽視群體的普適性。
盡管如此，現(xiàn)實(shí)中針對重疊綜合征的治療原則與哮喘或COPD的治療原則基本上是一致的，并包括了直接針對患者氣道炎癥，氣道阻塞，和AHR的綜合治療。
哮喘和COPD的糖皮質(zhì)激素治療
糖皮質(zhì)激素是可用于哮喘和COPD治療的最有效抗炎藥物。由于ICS的有效性已經(jīng)過證實(shí)，而且在推薦的劑量下，其全身副作用很少。
因此，在有適應(yīng)癥時，ICS仍然是此類疾病穩(wěn)定期患者的主要治療方法。但與全身性類固醇激素治療相比較，ICS起效緩慢，所以，對于急性加重期的患者，仍以全身性激素治療為首選。
哮喘或COPD急性加重期的全身性糖皮質(zhì)激素治療
此類患者的主要目標(biāo)是快速逆轉(zhuǎn)其氣流阻塞；有時還需及時糾正其嚴(yán)重的高碳酸血癥或低氧血癥。因此，對此類患者進(jìn)行早期而積極的治療相當(dāng)關(guān)鍵。
可用于急性加重期治療的藥物，主要包括以下幾類，即：吸入性短效支氣管舒張劑，全身性應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素；而對于COPD患者，還應(yīng)包括抗生素的使用。
當(dāng)與下述的支氣管舒張劑治療聯(lián)用時，全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善此類患者的癥狀和肺功能，并縮短其住院時間。
那些在接受了強(qiáng)效支氣管舒張劑治療后，仍持續(xù)呼吸困難和喘息的患者，很可能存在繼發(fā)于氣道水腫，炎癥，和支氣管腔內(nèi)黏液堵塞的持續(xù)性氣道阻塞。
對于這些病理改變，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療通常有效，但與其治療平滑肌收縮時相比較，此類患者的起效時間一般明顯更慢。
雖然呼吸道感染是哮喘和COPD急性加重的最常見觸發(fā)因素，但抗生素治療的適應(yīng)癥，目前只限于中度至重度COPD急性加重的患者。
因?yàn)榇蠖鄶?shù)引起哮喘發(fā)作的呼吸道感染是病毒而不是細(xì)菌，所以，現(xiàn)行的臨床實(shí)踐指南不推薦為哮喘急性發(fā)作的患者使用抗生素。但最近的證據(jù)顯示，抗生素的作用要比現(xiàn)有指南中所認(rèn)為的更大。
某些抗生素（特別是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）同時具有抗菌和抗炎作用，對于一些哮喘或COPD患者的治療可能有益。而大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素對于此類穩(wěn)定期或急性發(fā)作期特定亞組患者的潛在作用，也需要有進(jìn)一步的研究來加以證實(shí)。
ICS治療在穩(wěn)定期哮喘和COPD患者中的應(yīng)用
現(xiàn)在有大量的證據(jù)表明，吸入糖皮質(zhì)激素可有效對抗哮喘患者氣道內(nèi)的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，但其對于出現(xiàn)在COPD患者中的、以嗜中性粒細(xì)胞為主的炎癥的療效則要差很多。
此外，中性粒細(xì)胞性（非嗜酸性粒細(xì)胞性）哮喘與患者增加的類固醇激素抵抗有關(guān)；而對伴有嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥的COPD患者采用糖皮質(zhì)激素治療，可能獲得更好療效。
雖然ICS被推薦為所有階段持續(xù)性哮喘的一線治療；但對于COPD患者而言，ICS僅被推薦用于哪些使用了優(yōu)化的長效吸入支氣管舒張劑方案后，仍然存在FEV1<50%預(yù)測值，和/或仍有頻繁急性加重發(fā)作的患者。
此外，對于存在哮喘特征的COPD患者，其ICS治療可能需要更早地開始（也就是應(yīng)在患者長效吸入性支氣管擴(kuò)張劑治療啟動的同一時間開始）。
不推薦COPD患者長期使用ICS單藥治療。因?yàn)橄啾戎拢祟惢颊呶胫夤苁鎻垊└行?，且副作用更少?/div>
哮喘和COPD的支氣管舒張劑治療
吸入支氣管擴(kuò)張劑主要有2大類：β2-受體激動劑和抗膽堿能藥物；而且這2大類藥物中均有短效和長效配方可用。根據(jù)使用支氣管舒張劑后出現(xiàn)的急性可逆性，并不能完全區(qū)分哮喘與COPD。
再加上這兩種疾病的患者都有可能受益于支氣管舒張劑治療，所以，最好能通過檢查來評估他們對相關(guān)治療的反應(yīng)。
此外，現(xiàn)有的研究一致證實(shí)，支氣管舒張劑可使COPD患者在癥狀，運(yùn)動能力，以及氣流阻塞方面得到長期的改善；而且，即使是在單劑量支氣管舒張劑試驗(yàn)后沒有肺功能改善的患者中，其也是如此。
哮喘和COPD患者對于支氣管舒張劑治療的反應(yīng)，無論是在程度還是肺功能模式方面均有不同。哮喘患者通常顯示為單獨(dú)的FEV1增加，或FEV1及用力肺活量（FVC）均增加；而COPD患者通常顯示單獨(dú)的FVC增加，或FEV1及FVC均增加。
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