一

　　咳嗽變異性哮喘（CVA）

　　CVA是哮喘的一種特殊類型，以慢性咳嗽為唯一或主要的臨床表現(xiàn)。多項研究發(fā)現(xiàn)，CVA是成人慢性咳嗽的常見病因[1]。其與典型哮喘的區(qū)別可能在于以下：

　　1、咳嗽閾降低，氣道炎癥以氣道上皮黏膜腫脹為主，黏膜下咳嗽感受器受刺激，或上皮下的神經(jīng)末梢裸露較為明顯，易受刺激引起反射性咳嗽。

　　2、喘息閾高于哮喘，氣道炎癥以大、中氣道為主。大、中氣道的咳嗽感受器遠較遠端小氣道豐富，受刺激易引起咳嗽，且由于氣管軟骨環(huán)的存在及平滑肌相對較少，氣道痙攣不明顯，故患者較少出現(xiàn)喘息，氣道高反應(yīng)性程度也低于典型哮喘。

　　CVA可發(fā)生于任何年齡，兒童中以幼兒多見，青年人及中年女性較常發(fā)生，也可見于部分老年人群，總體上隨年齡增大其患病率逐步下降。臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，部分患者可有胸悶或呼吸困難，但無典型的喘息表現(xiàn)。咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作≥8周，常因上呼吸道感染、吸入冷空氣、劇烈運動后等而誘發(fā)，深夜或凌晨加重，體檢時多無喘鳴音。常有明顯的發(fā)作期和緩解期，緩解期無癥狀，發(fā)作有一定的季節(jié)性，以春秋季多見。多數(shù)患者有個人或家族過敏史，變應(yīng)原檢測陽性，抗原特異性IgE增高。

　　在臨床上應(yīng)與嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等鑒別，這些也是慢性咳嗽的常見病因。

　　二

　　職業(yè)性哮喘（OA）

　　目前認(rèn)為，與職業(yè)有關(guān)的哮喘包括職業(yè)性哮喘和工作中誘發(fā)并加重的哮喘。

　　典型的職業(yè)性哮喘表現(xiàn)為工作期間或工作后出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系。由高分子量職業(yè)性致喘物誘發(fā)的速發(fā)性哮喘反應(yīng)，表現(xiàn)為患者進入工作環(huán)境即出現(xiàn)哮喘癥狀，離開現(xiàn)場后癥狀迅速緩解，具有接觸工作環(huán)境-哮喘發(fā)作-脫離工作環(huán)境-哮喘緩解-再接觸再發(fā)作特點。由低分子量致喘物誘發(fā)的職業(yè)性哮喘則表現(xiàn)為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，哮喘癥狀出現(xiàn)在下班后某段時間，因而易被忽視或誤診。

　　在臨床上應(yīng)注意與工業(yè)性支氣管炎、聲帶功能失調(diào)、心源性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等相鑒別。由于職業(yè)性哮喘起病隱匿，在臨床上很容易被誤診為慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病，因此早期認(rèn)識，詳細(xì)詢問職業(yè)史十分重要。目前，特異性支氣管激發(fā)試驗被認(rèn)為是篩查職業(yè)性致喘物最有診斷價值的方法。OA的處理與哮喘的治療原則類似。關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和及時脫離工作環(huán)境。

　　三

　　運動性哮喘（EIA）

　　也稱運動誘發(fā)哮喘（EIA），指運動誘導(dǎo)哮喘發(fā)作。研究發(fā)現(xiàn)，既往無哮喘病史的健康人群(特別多見于運動員)劇烈運動后出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等類似哮喘樣癥狀，這些癥狀通常在運動幾分鐘后開始出現(xiàn)，運動停止后5-10分鐘達高峰，持續(xù)30-60分鐘后可自行緩解，少數(shù)患者因癥狀持續(xù)較久需要藥物治療，極少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡。目前將既往身體健康因運動而出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作的現(xiàn)象稱之為運動誘發(fā)支氣管痙攣(EIB)。美國胸科學(xué)會主張用EIB替代EIA，原因在于EIB的發(fā)生機制與典型哮喘存在差異，而且部分EIB患者也無氣道高反應(yīng)性。

　　四

　　月經(jīng)性哮喘

　　哮喘婦女與其月經(jīng)周期有關(guān)，在月經(jīng)前期或月經(jīng)期哮喘癥狀加重的現(xiàn)象，一般常于育齡婦女在月經(jīng)來潮前5-7d有明顯的哮喘發(fā)作傾向，尤以月經(jīng)前2-3d發(fā)生率達到高峰，稱為“月經(jīng)前哮喘”，月經(jīng)來潮后癥狀逐步減輕。有的則在月經(jīng)期間發(fā)作，稱為“月經(jīng)期哮喘”。目前把月經(jīng)前哮喘和月經(jīng)期哮喘統(tǒng)稱為“月經(jīng)性哮喘”。凡在月經(jīng)前后出現(xiàn)規(guī)律性哮喘，且排除其他原因?qū)е碌拇⒑蠹纯稍\斷[2]。

　　本病發(fā)病機制目前尚不清楚，性激素、前列腺素、β2腎上腺受體功能和情緒因素等都與月經(jīng)性哮喘發(fā)作有關(guān)。月經(jīng)性哮喘的治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，治療處理原則與典型的哮喘類似。在醫(yī)師指導(dǎo)下，患者對病情的自我監(jiān)測和藥物調(diào)節(jié)也可減少哮喘的發(fā)作。

　　五

　　哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征（ACOS）

　　2014年全球哮喘防治倡議和全球慢性阻塞性肺病防治倡議指南同時提出ACOS這個概念，ACOS以持續(xù)氣流受限為特征，并同時具備哮喘和COPD的多項臨床特征。

　　ACOS臨床特征包括：起病年齡常＞40歲，但在兒童或青少年時期即存在相關(guān)癥狀，常有哮喘家族史或既往曾診斷為哮喘；存在持續(xù)性的活動后呼吸困難，但癥狀可變性更明顯；肺功能檢查顯示氣流受限不完全可逆，但存在顯著的可變性。

　　相較單獨哮喘和COPD患者，ACOS患者病情更重，預(yù)后更差[3]。目前，ACOS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不確切。COPD患者如存在氣流受限明顯的可逆性、呼出氣一氧化氮測定值增高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，則需考慮ACOS診斷[4]；哮喘患者經(jīng)3-6個月的規(guī)范治療后仍存在持續(xù)氣流受限，再結(jié)合毒物暴露史、高分辨率CT判斷肺氣腫存在及彌散功能下降，則有助于ACOS的診斷[5]。

　　六

　　胸悶變異型哮喘（CTVA）

　　臨床上發(fā)現(xiàn)有這樣一類患者，沒有典型的喘息癥狀及發(fā)作時的哮鳴音，而是以胸悶為唯一臨床表現(xiàn)，常因懷疑“心臟疾病”或“心因性疾病”而被誤診，最后通過肺功能檢查提示這類患者存在氣道高反應(yīng)性或可逆性氣流受限，予以支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。符合哮喘的診斷，并在國際上第一次提出了CTVA的概念[6]。CTVA被中國2014年肺功能檢查指南引證，并被寫入中國2016年支氣管哮喘防治指南。

　　胸悶變異型哮喘（CTVA）是一種新的哮喘亞型，可發(fā)生于任何年齡，與典型哮喘相比，存在一些明顯特征，比如病史較長，胸悶為唯一癥狀，肺部聽診無明顯異常，易被忽視和誤診；氣道Eos炎癥較輕；存在較明顯的焦慮、抑郁情緒，需要心理干預(yù)；支氣管擴張劑或糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　臨床上出現(xiàn)下列表現(xiàn)者要高度懷疑本?。?/p>

　　1、胸悶在夜間或清晨發(fā)作，因情緒激動或緊張等誘發(fā)。

　　2、有支氣管哮喘家族史或過敏史。

　　3、有密切接觸煙草等職業(yè)暴露史。

　　4、胸悶癥狀可自行緩解。

　　5、糖皮質(zhì)激素治療有效，應(yīng)用β2受體激動劑胸悶癥狀可減輕。可做呼吸功能測定確診。

　　引起胸悶的疾病較多，明確CTVA診斷前需要和急慢性支氣管炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、胃食管反流病、心臟神經(jīng)官能癥、肺栓塞等疾病進行鑒別。

　　七

　　脆性哮喘

　　脆性哮喘是嚴(yán)重哮喘的一種罕見類型，指哮喘患者最大呼氣流量晝夜波動率（PEF）的變異率高且無規(guī)律、使用大劑量ICS或支氣管舒張劑療效不佳、隨時發(fā)生威脅生命的哮喘發(fā)作。也常被歸為難治性哮喘，它分為2型：I型為患者接受充分治療后，日間PEF變異率仍>40％，并出現(xiàn)在150天內(nèi)的半數(shù)以上的天數(shù)，以女性居多，年齡多在15-55歲；Ⅱ型為平時哮喘控制良好，突然發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的哮喘發(fā)作，常需要機械通氣治療，患者組成無明顯性別和年齡差異。