支氣管哮喘(bronchialasthma)，哮喘是一種表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘鳴和呼吸困難，并伴有氣道高反應(yīng)性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

　　哮喘是一種嚴(yán)重危害兒童身體健康的常見慢性呼吸道疾病，其發(fā)病率高，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性病程，嚴(yán)重影響了患兒的學(xué)習(xí)、生活及活動，影響兒童青少年的生長發(fā)育。不少兒童哮喘患者由于治療不及時或治療不當(dāng)最終發(fā)展為成人哮喘而遷延不愈，肺功能受損，部分患者甚至完全喪失體力活動能力。嚴(yán)重哮喘發(fā)作，若未得到及時有效治療，可以致命。

　　有關(guān)哮喘的定義、病因?qū)W、發(fā)病機制、免疫學(xué)、病理生理學(xué)及診斷和治療原則等，兒童與成人基本上相似。但哮喘兒童正處于智能、身體、心理及免疫系統(tǒng)等不斷生長發(fā)育過程，尤其在免疫學(xué)和病理生理學(xué)等方面，兒童哮喘有其特殊的方面。

　　一、癥狀

　　1、發(fā)作時癥狀

　　患兒煩躁不安，出現(xiàn)呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難，有時喘鳴音可傳至窒外，患兒面色蒼白，鼻翼扇動，口唇，指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態(tài)，應(yīng)予積極處理。

　　發(fā)病初起僅有干咳，以后即表現(xiàn)為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復(fù)，有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有發(fā)熱，胸部體征的吸氣時出現(xiàn)胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓內(nèi)壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張，叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發(fā)生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征)，此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音，嚴(yán)重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心功能衰竭。

　　臨床表現(xiàn)也隨引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原而異，由上呼吸道感染引起者，胸部?？陕劯?，濕羅音，并伴發(fā)熱，白細胞總數(shù)增多等現(xiàn)象，如為吸入變應(yīng)原引志者，先多伴有鼻癢，流清涕，打嚏，干咳，然后出現(xiàn)喘憋，對食物有高度敏感者，大都不發(fā)熱，除發(fā)生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫，嘔吐，腹痛，腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數(shù)分鐘出現(xiàn)，如對食物敏感度較輕，則發(fā)生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

　　2、發(fā)作間歇期癥狀

　　此時雖無呼吸困難，表現(xiàn)如正常兒童，但仍可自覺胸部不適，由于導(dǎo)致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應(yīng)原時可立即觸發(fā)哮喘發(fā)作，但多數(shù)患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉(zhuǎn)黃，痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結(jié)晶，后者是嗜0于低分子量的多肽，多數(shù)患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善，但在嬰幼兒及學(xué)齡前兒童，痰液大部分咽下。

　　3、慢性反復(fù)發(fā)作癥狀

　　哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發(fā)作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發(fā)作控制不利或反復(fù)感染而發(fā)生的結(jié)果，由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小，有時雖無急性發(fā)作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部?？陕劶跋胍?，或經(jīng)常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發(fā)生肺不張，大多見于右肺中葉，有的發(fā)展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉，有的發(fā)展成支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸，嚴(yán)重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發(fā)生肺源性心臟病，對合并變態(tài)瓟生鼻炎的患兒，亦可發(fā)展成慢性鼻竇炎，中耳炎，隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現(xiàn)身材矮小，營養(yǎng)不良，駝背，往往呈類似件會面的狀態(tài)。

　　二、診斷

　　1、兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(全國兒童哮喘防治協(xié)作組1998年制定的試行方案)

　　1)嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?、倌挲g<3歲，哮喘發(fā)作≥3次。②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。③具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹，過敏性鼻炎等。④父母有哮喘病等過敏性史。⑤除外其他引起喘息的疾病。

　　凡具有以上①，②，⑤條即可診斷哮喘，如喘息發(fā)作2次，并具有第②，⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

　　2)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　①年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))。②發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。③支氣管擴張劑有明顯療效。④除外其他引起喘息，胸悶和咳嗽的疾病。

　　對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);②1‰腎上腺素皮下注射0、01ml/kg，每次最大量不超過0、3ml，在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。

　　3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　①咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1個月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，痰少，與聞到刺激性氣味，氣候改變，運動等有關(guān)。②臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效。③有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原皮試陽性可輔助診斷。④存在氣道高反應(yīng)性(支氣管激發(fā)試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質(zhì)激素治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)。

　　2、哮喘的分期及嚴(yán)重度分級哮喘的分期

　　哮喘病程可分為急性發(fā)作期及緩解期，哮喘急性發(fā)作是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低，緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀，體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。

　　哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應(yīng)分為2個部分：

　　1)非急性發(fā)作期病情的總評價：

　　許多哮喘患者即使就診當(dāng)時沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)總是不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息，咳嗽，胸悶)，因此需要依據(jù)就診前一段時間的發(fā)作頻率，嚴(yán)重程度，需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。

　　當(dāng)患者已經(jīng)處于規(guī)范化分級治療期間，哮喘病情嚴(yán)重程度分級則應(yīng)根據(jù)目前的臨床表現(xiàn)以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷，該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應(yīng)情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時進行調(diào)整(升級或降級)。

　　2)哮喘急性發(fā)作時嚴(yán)重程度的評價：

　　對哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度作出正確評估，是給予及時有效治療的基礎(chǔ)，對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關(guān)鍵。

　　三、小兒哮喘鑒別

　　由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽。

　　1、心源性哮喘

　　心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病等病史和體征，陣發(fā)咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律，胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功能檢查有助于鑒別，若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2受體激動藥或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

　　2、肺結(jié)核

　　可表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽，咳痰，氣促等，如氣道內(nèi)膜結(jié)核可出現(xiàn)明顯氣喘，需與支氣管哮喘鑒別，主要鑒別點為：TB接觸史;TB慢性中毒癥狀;PPD試驗陽性;支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%;痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性，胸片，胸部CT檢查，必要時作纖支鏡檢查可明確診斷。

　　3、毛細支氣管炎

　　多為呼吸道合胞病毒引起，多見于3歲以下尤其6個月以下嬰幼兒，既往無反復(fù)發(fā)作史，本次起病急，先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)喘憋，呼氣性呼吸困難，主要體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕啰音，胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影，吸入β2受體激動藥及全身使用激素療效不確切，病毒病原學(xué)檢測可確診。

　　4、肺炎支原體肺炎

　　由肺炎支原體引起的肺部炎癥，主要臨床表現(xiàn)為刺激性干咳，一般沒有明顯呼吸困難，癥狀可延續(xù)2～3個月，主要與CVA鑒別，主要鑒別點：既往無反復(fù)咳嗽，氣喘病史，本次常以鼻塞，流涕，發(fā)熱，咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，然后咳嗽遷延不愈，胸片可見斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性，冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。

　　5、氣道異物

　　既往無反復(fù)咳喘史，本次發(fā)病前常有進食過程中嗆咳或明確異物吸入史，體檢常有呼吸音不對稱，病側(cè)呼吸音減弱，觸覺語顫減弱和局部哮鳴音等體征，胸片，胸部CT可協(xié)助診斷，纖支鏡檢查可明確診斷并同時作異物取出術(shù)。

　　6、胃-食管反流(GOR)

　　GOR是由于胃內(nèi)容物反流入食管使食管下端的感受器受到刺激而引起發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，GOR可以是慢性咳嗽的唯一或主要原因，病人可有反流癥狀如胃灼熱，上腹飽脹感等，但75%病人可無典型反流表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，抗哮喘治療效果不佳，24h食管pH值監(jiān)測顯示食管電極的Demeester積分≥14、72，反流與咳嗽的癥狀相關(guān)概率(symptomassociatedprobability)≥95%，抗反流治療有效可助診斷。

　　7、鼻后滴漏綜合征(PNDs)

　　可表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，是慢性咳嗽的常見原因之一，應(yīng)與CVA鑒別，PNDs常有鼻炎，鼻竇炎的病史，有鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著，鵝卵石樣觀，鼻竇炎者鼻竇片或鼻竇CT可見鼻竇黏膜增厚>6mm或竇腔模糊不清或有液平，經(jīng)治療(如鼻吸入糖皮質(zhì)激素，鼻血管收縮劑，鼻竇炎加用抗生素)后咳嗽癥狀緩解。

　　8、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)

　　目前有關(guān)EB是單獨的疾病還是哮喘的早期表現(xiàn)尚未明確，其主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，胸部X線檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，肺通氣功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，PEF變異率正常，誘導(dǎo)痰中嗜酸性粒細胞>3%，口服或吸入皮質(zhì)激素治療有效可助診斷。

　　9、過敏性肺泡炎

　　是由于吸入有機粉塵等變應(yīng)原所致的肺肉芽腫性炎癥性疾病，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽，呼吸困難等，胸部X線檢查無特異性，主要表現(xiàn)為雙下肺浸潤性改變，肺彌散功能下降，支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性，PEF變異率正常，無嗜酸性粒細胞及IgE增加，特殊環(huán)境或職業(yè)接觸史，血清中相應(yīng)變應(yīng)原特異性抗體陽性可助診斷。

　　10、彌漫性細支氣管炎

　　是一種主要累及呼吸性細支氣管的彌漫性疾病，可由于吸入性損傷(有毒氣體，煙霧，礦物質(zhì)微粒等)，感染，藥物等引起，部分病人為特發(fā)性，臨床上表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，喘息，氣促，癥狀常較持續(xù)，雙肺廣泛哮鳴音及捻發(fā)音，支氣管擴張試驗陰性或PEF變異率<15%，平喘治療效果不確切。

　　11、癔癥(歇斯底里)

　　是大腦皮質(zhì)暫時性功能失調(diào)所致的一種功能性疾病，常具有“歇斯底里”性格(情感強烈多變，自我中心，表現(xiàn)欲強烈，幻想力豐富，言行舉止夸張往往具有戲劇色彩)，女性多見，臨床表現(xiàn)多樣，包括精神和(或)軀體方面癥狀，突發(fā)突止，可表現(xiàn)為發(fā)作性“氣促”或“氣喘”常于受精神刺激后發(fā)病，家人的過分關(guān)心或過度緊張可使癥狀誘發(fā)或加重，發(fā)作時肺部無異常體征，胸片等檢查無異常，支氣管激發(fā)試驗陰性或PEF變異率<15%，可經(jīng)暗示治療緩解。

　　12、支氣管擴張癥

　　在有繼發(fā)感染時，支氣管擴張?zhí)幏置谖镌黾蛹岸氯部沙霈F(xiàn)哮喘樣呼吸困難及聽到哮鳴音，一般可根據(jù)既往嚴(yán)重肺部感染，反復(fù)肺不張及咯出大量膿笥痰液的病史予以鑒別，必要時胸部X線片及支氣管造影或CT檢查可以診斷。