中國至少有2000萬以上哮喘患者

　　空軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任劉一教授闡釋道，支氣管哮喘簡稱哮喘，是氣道最常見的慢性非特異炎癥性疾患。哮喘是目前全球最常見的慢性疾病之一，它就像一個如影隨形的影子，一旦發(fā)作，就要跟隨終身。據(jù)統(tǒng)計，全世界哮喘患者約3億人，每年約有10萬人死于哮喘?。恢袊辽儆?000萬以上哮喘患者，患病率與10年前相比，大約增加了一倍左右。其中，兒童患者約占1/3左右。

　　“幾乎所有的哮喘患者都有長期性和發(fā)作性的特點，因此典型哮喘發(fā)作三次以上，有重要的診斷意義。”劉一教授詳細解析說，“肺功能檢查對哮喘病人的診斷和治療都很重要。而過敏原的檢查是要尋找過敏原和確定過敏原，還可以通過過敏原的浸出液做脫敏療法。”

　　劉一教授反復(fù)強調(diào)：“支氣管哮喘雖然是氣道最常見的慢性非特異炎癥性疾患，但這種炎癥與感染無關(guān)，所以無需使用抗菌藥物。平時我們經(jīng)常遇到一些患者哮喘發(fā)作時，常常使用一些消炎藥，這其實是一個很大的誤區(qū)。哮喘的慢性氣道炎癥的發(fā)病機制盡管比較復(fù)雜，但主要與過敏反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的異常有關(guān)。用一句通俗的話來講，就是氣道過敏或敏感，從而出現(xiàn)發(fā)復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促、胸悶等癥狀。事實上，這些癥狀可以自行緩解或經(jīng)治療迅速緩解。”

　　劉一教授指出：“近年來，全世界哮喘的發(fā)病率和病死率均呈增高趨勢。這種現(xiàn)象已經(jīng)引起了世界衛(wèi)生組織、各國政府和臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。”

　　解讀指南：哮喘臨床管理要達到六大目標

　　劉一主任解釋說：“哮喘這一疾病的病程較長，大多數(shù)患者一般在家、或者在社區(qū)進行日常治療，而基層社區(qū)醫(yī)生往往缺乏規(guī)范化的哮喘診治和管理知識，更缺乏這方面的意識，因此我認為，不僅大醫(yī)院臨床診治哮喘要規(guī)范化，社區(qū)哮喘診治與管理更應(yīng)樹立規(guī)范化意識。”

　　劉一主任介紹說，自2002年起，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）組織發(fā)布的GINA指南每年更新一次。與2013年相比，2014年GINA新版的具有以下幾方面的新改進：一是關(guān)于哮喘定義的更新。新指南提出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，核心內(nèi)容是癥狀和呼氣流量的變異性。二是強調(diào)應(yīng)盡可能確立哮喘的診斷以盡量減少哮喘治療中的不足與過度，并提出特殊人群如何確立哮喘診斷的建議，包括已接受治療的患者。三是提出了若干可用于評估哮喘癥狀控制和引發(fā)不良后果危險因素的實用工具。四是提出了一套完整的哮喘管理路徑，承認吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的基本作用，還提出了根據(jù)每個患者的特點、不同的不斷變化的危險因素、患者自身的選擇偏好以及實際情況實施個體化治療的框架。五是在考慮實施升級治療前應(yīng)考慮并提出某些常見問題，包括吸入用藥技術(shù)不正確、依從性不佳，強調(diào)應(yīng)充分利用現(xiàn)有藥物達到療效最大化。六是對哮喘進行持續(xù)管理，通過制訂哮喘活動書面計劃早期開始哮喘自我管理，若可能，進而延伸到初級護理管理和急性期護理乃至隨訪。七是為了使推薦意見有效適用于不同保健系統(tǒng)、可行治療方案、社會經(jīng)濟條件、健康文化水平及種族，GINA2014新版指南進行了策略更新。

　　劉一主任著重介紹說，除上述更新內(nèi)容外，新版文件中還增加了以下兩個新章節(jié)：一是關(guān)于5歲及以下兒童哮喘患者管理的文件，這一文件首次單獨發(fā)表于2009年。2014的新指南中整合了這部分內(nèi)容，這意味著其涵蓋了全年齡段哮喘診斷和管理。二是新增加了哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）重疊綜合征（ACOS）的診斷。這是GINA和COPD全球創(chuàng)議（GOLD）共同參與的一個項目，并由兩個委員會共同發(fā)布。

　　劉一主任說，哮喘常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，但這些癥狀也可以在其他疾病中也有表現(xiàn)。從GINA2014新版指南中對于哮喘的鑒別診斷中可以看出，其需要鑒別的其他疾病是因年齡而異的。其中，6至11歲患者需要鑒別的慢性上氣道咳嗽綜合征主要有：異物吸入，支氣管擴張，原發(fā)性纖毛運動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不全和囊性纖維化；12歲至39歲需要鑒別的慢性上氣道咳嗽綜合征主要有：聲帶功能障礙，過度換氣、呼吸功能障礙，支氣管擴張，囊性纖維化，先天性心臟病，α1-抗胰蛋白酶缺乏和異物吸入；大于40歲的患者需要鑒別的慢性上氣道咳嗽綜合征以及聲帶功能障礙主要有：過度換氣、呼吸功能障礙，慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴張，心臟衰竭，與藥物相關(guān)的咳嗽，肺實質(zhì)性疾病，肺栓塞和中央氣道阻塞。

　　劉一主任說：“需要特別注意的是，上述這些疾病也可能與哮喘共存。我們在臨床上要結(jié)合各項檢查，注意給予細致的甄別。”

　　關(guān)于哮喘的治療，劉一教授結(jié)合GINA2014新版指南，詳細介紹了“哮喘分階梯治療方案”、“新指南提出的三種升級治療情況”，以及“新指南建議的降級治療總原則”等內(nèi)容，在談到“支氣管哮喘的評估及管理”時，她闡述了哮喘臨床管理的總目標：“盡管哮喘目前尚不能根治，但我們可以通過有效的哮喘管理，通?？蓪崿F(xiàn)‘哮喘控制’的成功的‘哮喘管理目標’，也就是‘治療目標’。”

　　劉一主任闡述說：“目前尚無根治哮喘的特效藥。一般而言，‘哮喘管理目標’要達到以下六個目的：一是達到并維持癥狀的控制；二是患者可以維持正常活動，包括運動能力；三是患者能維持肺功能水平，并盡量接近正常水平；四是預(yù)防哮喘急性加重；五是避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；六是預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。”

　　劉一教授最后總結(jié)說：“總而言之我們要明白：哮喘的高發(fā)病率和低控制率是目前的現(xiàn)狀；哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，長期規(guī)范化治療和管理是完全可以“控制”的；吸入激素是首選治療途徑，是安全、有效的；過敏性鼻炎和哮喘是同一氣道，同一疾病，需要共病共治。”

　　空總呼吸內(nèi)科：醫(yī)教研一體化的醫(yī)療團隊

　　劉一教授說，空軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科始建于上世紀50年代初期。歷經(jīng)幾十年的建設(shè)和發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成為一個技術(shù)力量雄厚、醫(yī)療設(shè)備先進、人員素質(zhì)優(yōu)良、專業(yè)分工明確、醫(yī)療特色突出，集醫(yī)療、教學、科研為一體的臨床醫(yī)療科室。目前，呼吸內(nèi)科編制病床數(shù)40張，其中重癥監(jiān)護病房6張。設(shè)置有感染危重癥、氣道疾病診療、間質(zhì)性肺疾病和肺血管疾病診療、肺癌綜合診療、診斷介入治療等專病診療組。在重癥和疑難復(fù)雜肺部感染的診治、急慢性呼吸衰竭和心功能不全的機械通氣治療、慢性咳嗽的診斷、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化診治和管理、間質(zhì)性肺疾病的診治、以深靜脈血栓預(yù)防為基礎(chǔ)的肺栓塞綜合防治、肺癌個體化治療、經(jīng)氣管鏡淋巴結(jié)活檢、床旁氣管鏡在呼吸危重癥救治中的應(yīng)用等方面做了大量工作。尤其在免疫抑制患者肺部并發(fā)癥的診斷與治療、急慢性呼吸衰竭的綜合救治、呼吸道過敏性疾病的防治、彌漫性肺疾病和肺部少見疑難雜癥的診斷與治療等方面形成了一定的技術(shù)特色和優(yōu)勢，在國內(nèi)處于先進水平。

　　劉一主任接著介紹說：“目前我們科室的主要臨床研究方向分為四大塊：一是免疫抑制患者肺部并發(fā)癥的診斷和治療研究；二是呼吸衰竭和心功能不全的機械通氣治療研究；三是呼吸道過敏性疾病防治研究；四是彌漫性肺疾病和肺部少見疑難雜癥的診斷與治療研究。”

　　劉一主任進一步介紹說，該科開展的免疫抑制患者肺部并發(fā)癥的診斷和治療研究目前已初見成效。他們開展的“器官移植術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床研究”獲批空軍“十一·五”課題。此項研究重點在經(jīng)纖支鏡獲取病原微生物、血清學病原檢測、淋巴細胞功能測定、圍手術(shù)期動態(tài)肺功能監(jiān)測和感染及非感染性疾病的鑒別診斷方面進行探討，成功診斷出了多例少見或罕見的移植后肺部并發(fā)癥，以及嚴重的病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、真菌性肺炎、閉塞性細支氣管炎、彌漫性肺泡出血等感染和非感染肺部并發(fā)癥，挽救了患者生命，取得了很好的社會效益。2007年成功舉辦了國內(nèi)首次“器官移植和免疫缺陷患者肺部并發(fā)癥診斷與治療新進展學習班”，來自全國和北京市近200人參加了會議。他們在該領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)表學術(shù)論文8篇，發(fā)表綜述、講座5篇。

　　同時，他們還是在國內(nèi)較早應(yīng)用先進的機械通氣治療理論指導(dǎo)臨床實踐的科室，并開展了呼吸力學指導(dǎo)下的個體化通氣和無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)的應(yīng)用研究。發(fā)表論文數(shù)十篇，出版專著3部，連續(xù)舉辦國家和軍隊一類繼續(xù)醫(yī)學教育項目5期。在該院首先開展了“無創(chuàng)機械通氣在急慢性心功能不全救治中的臨床應(yīng)用”新技術(shù)，使無創(chuàng)機械通氣技術(shù)在挽救呼吸循環(huán)衰竭患者中發(fā)揮了更大的作用。2008年“無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)臨床應(yīng)用”獲得軍隊醫(yī)療成果二等獎。

　　呼吸道過敏性疾病防治在科內(nèi)已成規(guī)模。他們通過開設(shè)“咳嗽哮喘專病門診”便利患者就醫(yī)，開展氣道激發(fā)試驗、呼氣末NO檢測等新技術(shù)，顯著提高了呼吸道過敏性疾病的診斷率。他們針對部隊青年戰(zhàn)士多，該病發(fā)病率高的特點，還開展了“部隊官兵呼吸道過敏性疾病防治研究”，并獲批總后衛(wèi)生部“十二·五”科研項目。

　　此外，他們開展的彌漫性肺疾病和肺部少見疑難雜癥的診斷與治療研究已初步形成特色。劉一教授介紹說：“彌漫性肺疾病病因復(fù)雜，診斷困難。近年，我們經(jīng)過積極開展支氣管鏡肺泡灌洗、經(jīng)皮肺穿刺、血清學檢查等，明確診斷了近百例表現(xiàn)為彌漫性肺疾病的肺部少見疑難雜癥，如肺血管炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、韋格納肉芽腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、顯微鏡下多血管炎、肺結(jié)節(jié)病、隱源性機化性肺炎、閉塞性細支氣管炎、彌漫性肺泡出血、肺泡蛋白沉積癥、成人Still病合并肺損傷、潰瘍性結(jié)腸炎合并肺損傷、多種風濕免疫疾病導(dǎo)致的肺損傷、藥物性肺損傷、原發(fā)性肺淋巴瘤、細支氣管肺泡細胞癌、巨細胞病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎、少見肺部真菌感染等，在彌漫性肺疾病的鑒別診斷和疑難雜癥的診斷和治療方面，積累了較豐富的經(jīng)驗。在這一領(lǐng)域發(fā)表了8篇學術(shù)論文。”

　　劉一教授最后說：“作為首批國家臨床藥理基地，我們已開展數(shù)十項多中心二期、三期臨床藥物驗證；作為首批北京住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，我們已培養(yǎng)住院醫(yī)師30余名。此外還承擔第四軍醫(yī)大學、安徽醫(yī)科大學等多所軍隊和地方院校醫(yī)學本科生、研究生的教學工作，培養(yǎng)學生近百人?？梢哉f，我們目前已經(jīng)形成了一支集醫(yī)療、教學、研究于一體的，具有創(chuàng)新和進取精神的工作團隊。我對我們科室未來的發(fā)展，充滿了信心……”