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心源性哮喘和肺源性哮喘鑒別淺析

2017-01-16 來(lái)源:呼吸病專家  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:強(qiáng)迫坐位對(duì)兩者呼吸的改善都是有利的,因?yàn)檫@種體位可使胸廓輔助呼吸肌易于運(yùn)動(dòng),使膈肌下降,肺換氣量增加,有利于肺源性呼吸困難,而坐位時(shí)下肢回心量減少,從而減輕心臟負(fù)擔(dān),又有利于心源性呼吸困難。

   搞臨床的同仁們都知道兩者鑒別非常困難,心肺不分家,心臟里所有的血都要從肺臟濾過(guò),生理基礎(chǔ)更加決定了兩者鑒別的難度。因此心源性哮喘和肺源性哮喘的鑒別成了臨床上老生常談的話題。

 
  心源性哮喘和肺源性哮喘的鑒別是臨床上老生常談的話題,而且兩者的處理措施是兩個(gè)截然相反的方向,如判斷錯(cuò)誤,處理失誤將會(huì)是一個(gè)關(guān)系患者性命的問(wèn)題。所以呼吸科醫(yī)生在面對(duì)每次呼吸困難的發(fā)作時(shí)都應(yīng)仔細(xì)揣摩患者呼吸困難是由心源性因素引起還是肺源性因素引起。
 
  說(shuō)鑒別起來(lái)很難,其實(shí)也是有據(jù)可尋的,可根據(jù)蛛絲馬跡做出判斷。
 
  兩者的鑒別是在全面了解患者情況下做出的綜合判斷,可以根據(jù)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行判定。
 
  1、病史:心源性呼吸困難一般有糖尿病、高血壓、腦血管病或其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù),或者有心臟病病史就更明確,且有感染,過(guò)度勞累,輸液速度過(guò)快等常見(jiàn)誘因,一般勞累、生氣,便秘都可誘導(dǎo)發(fā)作;而肺源性呼吸困難多有過(guò)敏性哮喘、反復(fù)對(duì)比如對(duì)花粉等過(guò)敏原過(guò)敏的病史、“氣管不好的病史”、老慢氣、肺氣腫等病史。大多數(shù)患者一般與受涼感染有關(guān),且發(fā)病有一炎癥過(guò)程如咳嗽咳黃,血象高后出現(xiàn)的喘息,多考慮為肺源性哮喘。
 
  仔細(xì)詢問(wèn)病史非常重要,包括高血壓,冠心病,糖尿病,慢性咳嗽史及支氣管哮喘史,平時(shí)心功能的情況,本次發(fā)病是否有輸液速度過(guò)快等誘因,心電圖檢查是否有急性心梗,若無(wú)任何心臟病癥狀,不要輕易診斷為左心衰。
 
  2、癥狀:呼吸困難癥狀的特點(diǎn)還是有區(qū)別的,心源性多表現(xiàn)為勞力性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難,不能平臥,但老慢支患者后期肺功能下降,同樣表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促,與慢性心功能不全幾乎一樣進(jìn)行性加重。
 
  是否端坐呼吸?或者說(shuō)是否可平臥?這對(duì)鑒別有幫助嗎?答:基本沒(méi)有。強(qiáng)迫坐位對(duì)兩者呼吸的改善都是有利的,因?yàn)檫@種體位可使胸廓輔助呼吸肌易于運(yùn)動(dòng),使膈肌下降,肺換氣量增加,有利于肺源性呼吸困難,而坐位時(shí)下肢回心量減少,從而減輕心臟負(fù)擔(dān),又有利于心源性呼吸困難。臨床上發(fā)現(xiàn)心源性患者對(duì)端坐呼吸的依賴性更強(qiáng),所以猜想:呼吸困難明顯患者如果可以平臥傾向于肺源性。
 
  3、查體:心率:心衰時(shí)心率多會(huì)快,肺病因缺氧也可導(dǎo)致心跳加快,所以心率快對(duì)兩者的鑒別無(wú)任何的價(jià)值,個(gè)人認(rèn)為如果患者呼吸困難明顯而心率不快,診斷傾向于肺源性,臨床上發(fā)現(xiàn)很多慢阻肺患者心率都不快,因?yàn)殚L(zhǎng)期缺氧已經(jīng)耐受,就象慢性貧血患者3g以下也沒(méi)什么癥狀一樣。值得一提的是,很多冠心病合并心衰患者,或者已經(jīng)是心源性休克患者,因竇房結(jié)缺血,心率也往往快不起來(lái)??偨Y(jié):在可以排外冠心的情況下,氣促明顯伴心率不快者診斷傾向于肺源性。
 
  心音:肺源性呼吸困難患者心跳會(huì)代償性增快增強(qiáng),如果聞及心音有力,診斷傾向于肺源性,但不能反推,不是說(shuō)心音低鈍就提示是心源性,因?yàn)槲覀冎缆苑蜗导膊』颊叽蠖喟橛蟹螝饽[,嚴(yán)重氣腫影響心音傳導(dǎo),同樣伴心音低鈍,如果聞及奔馬律就好了,俗稱“討洋地黃聲”,聽(tīng)見(jiàn)它基本可確定是心源性??偨Y(jié):呼吸困難且心音有力者傾向于肺源性,奔馬律可確定心源性。
 
  聽(tīng)診羅音的特點(diǎn)僅有概率高低的作用。雙肺底有較多濕羅音者,較為對(duì)稱,并隨體位而變化者考慮心源性呼吸困難。
 
  而雙肺有彌漫干羅音者考慮肺源性呼吸困難。有左心增大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、瓣膜雜音者為心源性呼吸困難。夜間陣發(fā)性呼吸困難、頸靜脈充盈、心臟擴(kuò)大、肺底滿布濕啰音、第三心音奔馬律、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性者為心源性呼吸困難。桶狀胸,雙側(cè)語(yǔ)顫減弱,肺部叩診過(guò)清音,肺下界和肝濁音界下降,雙肺呼吸音減弱,呼氣延長(zhǎng),可聞及濕啰音或干啰音者為肺源性呼吸困難。
 
  4、血?dú)夥治觯河兄匾呐袛嘁饬x,若經(jīng)高濃度吸氧及按左心衰治療低氧不易改善則應(yīng)懷疑左心衰診斷。此外呼吸困難伴有BNP顯著升高,及TNI、心肌酶等變化考慮心源性哮喘可能性極大。
 
  5、x線:對(duì)發(fā)現(xiàn)肺部疾病性質(zhì)有很大的幫助。
 
  6,進(jìn)一步行胸部CT及痰細(xì)菌學(xué)提高診斷效率.
 
  7,超聲心動(dòng)圖:了解心臟功能有很大的幫助,如心臟彩超提示EF%顯著降低和室壁運(yùn)動(dòng)減弱,提示患者心衰的診斷,可直接按照急性左心衰處理。但很多急診患者缺乏超聲心動(dòng)圖依據(jù),故有條件醫(yī)院如情況允許可盡早行心臟彩超評(píng)價(jià)患者心功能。
 
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