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兒童哮喘的高危因素及防治的策略

摘要：主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療。對于危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中供氧，以維持血氧飽和度在0、92以上，以便進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊屯夤δ埽瑢ξ醋鳉夤懿骞苷?，禁用?zhèn)靜劑。

　　兒童哮喘高危因素

　?。?）遺傳因素

　　哮喘是多基因遺傳病，具有家族聚集傾向。研究表明，父母中一方患有哮喘的兒童，其患哮喘的概率是正常兒童的2—5倍；父母雙方均患有哮喘的兒童，其患哮喘的概率則是正常兒童的10倍。研究也發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒存在多個易感基因、基因多態(tài)性和拷貝數(shù)的突變等，這些研究或有助于尋找兒童哮喘的全新防治方向。

　　（2）環(huán)境誘發(fā)因素

　　與兒童哮喘相關(guān)的過敏原存在地區(qū)差異，并且隨氣候、季節(jié)、居室和衛(wèi)生的不同而種類不一。眾多研究顯示，持續(xù)哮喘往往與暴露室內(nèi)環(huán)境的過敏原有關(guān)。在城市家庭中，蟑螂也是與哮喘相關(guān)的優(yōu)勢過敏原之一?；ǚ圻^敏是急性哮喘加重的觸發(fā)因素。而在潮濕的環(huán)境條件下，最大的危險(xiǎn)因素是對鏈格孢屬真菌的過敏。國內(nèi)外指南和研究也提及吸煙對兒童哮喘的影響，特別是母親孕期吸煙對兒童哮喘的發(fā)病有很大影響。有研究建議，停止吸煙、脫離煙霧環(huán)境以及減少室內(nèi)外污染物和刺激物的暴露等成年哮喘患者的回避性措施同樣可以在哮喘患兒中嘗試。

　?。?）食物致敏因素

　　食物過敏因素多見于對牛奶和雞蛋白過敏。嬰兒濕疹最重要的過敏因素與牛奶蛋白有關(guān)，過敏成分包括酪蛋白和β-乳清蛋白。此外，還要注意其他食物過敏因素，例如花生等堅(jiān)果、海鮮類食物的過敏等。

　?。?）感染

　　兒童哮喘的發(fā)作有時與感染因素相關(guān)，其中主要與病毒、支原體感染等有關(guān)。這部分發(fā)病因素有些與基因突變有關(guān)，特別是呼吸道合胞病毒、鼻病毒感染后哮喘發(fā)作，可能與炎性因子如白介素-13等基因多態(tài)性相關(guān)。

　?。?）運(yùn)動

　　運(yùn)動誘發(fā)性哮喘（EIA）的發(fā)病機(jī)制不同于免疫球蛋白IgE所介導(dǎo)的兒童哮喘?；純阂话阍趧×疫\(yùn)動數(shù)分鐘時開始出現(xiàn)胸悶、喘息、咳嗽、呼吸困難，運(yùn)動停止后5——10min癥狀達(dá)高峰，30—60min內(nèi)自行緩解。EIA癥狀的出現(xiàn)與運(yùn)動類型有一定的關(guān)系。最常出現(xiàn)EIA的運(yùn)動類型有騎自行車、跑步、花樣滑冰。而在溫暖、潮濕環(huán)境下進(jìn)行的運(yùn)動，如游泳、羽毛球、網(wǎng)球則較少出現(xiàn)EIA。

　　（6）哮喘預(yù)測指數(shù)

　　哮喘預(yù)測指數(shù)（API）能有效地預(yù)測年齡＜3歲的喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。API內(nèi)容是患兒在過去1年中喘息發(fā)作≥4次，具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。其中，主要危險(xiǎn)因素包括：①父母有哮喘病史；②經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎；③有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)。次要危險(xiǎn)因素包括：①有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%；③與感冒無關(guān)的喘息。如哮喘預(yù)測指數(shù)為陽性，建議按哮喘規(guī)范化治療。對于指數(shù)陽性的患兒，必須定期（每3—6個月）重新評估，以判斷是否繼續(xù)需要抗哮喘治療。2014年《全球哮喘防治的創(chuàng)議方案》中對年齡＜5歲兒童哮喘診治方法中提到：API陽性的反復(fù)喘息幼兒比API陰性的幼兒，在6—13歲時發(fā)展成哮喘的可能性增加4—6倍。

　　以上這些高危因素對兒童哮喘的發(fā)病有著重要影響，這些因素可以是單獨(dú)作用，更多則是共同作用、互相影響。其中，遺傳因素和環(huán)境因素的交互作用是目前對哮喘發(fā)病機(jī)制研究的一大熱點(diǎn)。

　　兒童哮喘防治策略

　　目前，國際上出臺了一系列針對哮喘的防治指南和策略，不同國家也針對本國情況發(fā)布了相關(guān)指南，我國在2008年制定了《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》。

　?。?）兒童哮喘治療的目標(biāo)

　?、龠_(dá)到并維持癥狀的控制；②維持正常活動，包括運(yùn)動能力；③使肺功能水平盡量接近正常；④預(yù)防哮喘急性發(fā)作；⑤避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；⑥預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。

　　（2）防治原則

　　哮喘控制治療應(yīng)越早越好。要堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。治療包括：①急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；②慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理等在哮喘長期管理中的作用。

　　（3）長期治療方案

　　根據(jù)年齡分為≥5歲和＜5歲兒童哮喘長期治療方案。長期治療方案分為5級。對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級，選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中，每l——3個月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適時適當(dāng)調(diào)整。如哮喘得到控制，并維持至少3個月，治療方案可考慮降級，直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制，可考慮升級治療以達(dá)到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。如未控制，升級或越級治療直至達(dá)到控制。在兒童哮喘的長期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，應(yīng)根據(jù)病情按需使用緩解藥物。

　?。?）急性發(fā)作期治療

　　主要根據(jù)急性發(fā)作的嚴(yán)重程度及對初始治療措施的反應(yīng)，在原基礎(chǔ)上進(jìn)行個體化治療。對于危重哮喘患兒應(yīng)置于良好的醫(yī)療環(huán)境中供氧，以維持血氧飽和度在0、92以上，以便進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治龊屯夤δ?，對未作氣管插管者，禁用?zhèn)靜劑。

　?。?）患者教育

　　雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘的臨床控制。哮喘防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。2012年《兒童哮喘國際共識》發(fā)布，共識提出，患兒及其家長或監(jiān)護(hù)人均應(yīng)接受哮喘治療教育，并與哮喘健康教育使者共同合作，以優(yōu)化哮喘的管理。哮喘控制的客觀評價手段是肺通氣功能及峰值流速的測定。有條件者可以每3個月做1次肺功能測定，年齡≥5歲的患兒可以每天堅(jiān)持峰值流速測定并記錄。兒童哮喘控制測試和哮喘控制調(diào)查問卷等經(jīng)臨床驗(yàn)證的哮喘控制工具可用于評估哮喘控制水平，并可作為肺功能的補(bǔ)充。

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