3，室內(nèi)真菌回避

　　在濕度高、有積水或者浸水的房屋里，真菌（霉菌）最成問(wèn)題。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)針對(duì)家中可見(jiàn)霉菌生長(zhǎng)的哮喘患者，證明整治室內(nèi)霉菌有益-------無(wú)論患者經(jīng)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)證明是否對(duì)4種常見(jiàn)的霉菌變應(yīng)原過(guò)敏。居住于164個(gè)家庭的232例哮喘患者被隨機(jī)分配到兩個(gè)組，分別為：1，屋內(nèi)使用“殺真菌劑清潔”聯(lián)合“安裝排風(fēng)扇”，2，推遲1年后再接受這些干預(yù)措施。一些對(duì)照組的受試者自行進(jìn)行了霉菌整治。盡管如此，兩組間在6個(gè)月時(shí)存在巨大的差異，干預(yù)組和對(duì)照組患者獲得呼吸道癥狀改善的比例分別為52%和0，雖然難免有一些安慰劑效應(yīng)。干預(yù)組患者的藥物使用減少41%，而對(duì)照組患者的藥物使用增加17%。值得注意的是4種常見(jiàn)霉菌測(cè)試均為陰性患者也有獲益！這可能反映了僅使用4種霉菌和點(diǎn)刺試驗(yàn)不能識(shí)別出所有真菌過(guò)敏人群。

　?。ㄕ婢?/p>

　　室內(nèi)真菌在“相對(duì)濕度65%及以上、溫度在10°到32°之間”容易存活。保持良好通風(fēng)、使用除濕器降低空氣濕度、修復(fù)滲漏的管道、丟棄被水浸壞的地毯等等類似除塵螨的方式，就可以較好的減少真菌變應(yīng)原的濃度；必要時(shí)還可以添加專門除真菌的清潔劑。室外真菌回避相對(duì)困難，不過(guò)室外真菌誘發(fā)哮喘相對(duì)少，即便有也往往集中在特定季節(jié)。具體措施見(jiàn)下。

　　4，戶外變應(yīng)原回避

　　戶外變應(yīng)原包括：花粉、豚草、室外真菌等等。真正對(duì)戶外變應(yīng)原敏感的相對(duì)偏少。已證實(shí)對(duì)花粉、豚草、霉菌過(guò)敏的患者在癥狀高峰期可以采取如下措施：在家中和在車?yán)飼r(shí)關(guān)閉窗戶，可能的話盡量留在室內(nèi)，并使用空調(diào)過(guò)濾空氣。睡前洗澡以去除頭發(fā)和皮膚上的變應(yīng)原，有助于減少對(duì)床上用品的污染。戶外暴露后可用鹽水噴霧劑、沖洗劑清洗鼻腔襯里上的變應(yīng)原。如果上述措施還不足以減少發(fā)作，可以考慮特異性免疫治療。

　　5，室內(nèi)老鼠、蟑螂、瓢蟲(chóng)、臭蟲(chóng)等變應(yīng)原回避

　　鼠和大鼠在工作環(huán)境(例如，實(shí)驗(yàn)室工作人員)、學(xué)校環(huán)境和室內(nèi)環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生導(dǎo)致變應(yīng)原性反應(yīng)的尿蛋白。幾乎所有的城市較老舊多戶住宅和多達(dá)50%的郊區(qū)房屋中，都可檢測(cè)到鼠變應(yīng)原。對(duì)老鼠變應(yīng)原過(guò)敏的兒童而言，鼠暴露也與哮喘控制較差有關(guān)。對(duì)于社區(qū)成人(非實(shí)驗(yàn)室工作人員)，對(duì)鼠變應(yīng)原過(guò)敏與哮喘和哮喘并發(fā)癥顯著相關(guān)。除老鼠外、還有蟑螂、瓢蟲(chóng)、臭蟲(chóng)等有害動(dòng)物也帶來(lái)變應(yīng)原暴露風(fēng)險(xiǎn)。他們的處理方式也大致解決，所以這里一并討論。

　　由于老鼠等有害動(dòng)物不僅僅帶來(lái)變應(yīng)原問(wèn)題，還時(shí)常帶來(lái)其它健康問(wèn)題，因此哪怕未能確定老鼠、蟑螂、瓢蟲(chóng)、臭蟲(chóng)變應(yīng)原過(guò)敏，也通常有必要進(jìn)行專業(yè)滅害治理，以顯著減少有害動(dòng)物變應(yīng)原室內(nèi)水平。予以殺老鼠措施、噴殺蟲(chóng)劑來(lái)殺死有害昆蟲(chóng)等都可以減少即時(shí)的有害動(dòng)物變應(yīng)原暴露。長(zhǎng)期防范還在于：將食物和垃圾放在有蓋的容器內(nèi)、清潔地板和臺(tái)面上的食物殘?jiān)?，以及將墻壁、門和地板的裂縫進(jìn)行密封。減少室內(nèi)積水、減少可接觸垃圾或未清洗餐具的通道等。

　?。ɡ鲜笠彩侵匾淖儜?yīng)原來(lái)源）

　　四，食物與哮喘

　　與吸入性變應(yīng)原相比，食物變應(yīng)原很少引起不伴其他癥狀的單純性哮喘。哮喘癥狀往往是食物誘導(dǎo)的全身性過(guò)敏反應(yīng)的一部分。因此，在缺乏其他明顯誘發(fā)因素的情況下，如果患者(特別是兒童或年輕成人)在進(jìn)食某一種食物不久以后就出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘癥狀，應(yīng)該懷疑很可能即將有全身性過(guò)敏反應(yīng)。這時(shí)的關(guān)鍵措施是腎上腺素注射，而不是單獨(dú)全身用激素。單用激素而不用腎上腺素往往是導(dǎo)致病人死亡的原因------這點(diǎn)是中國(guó)醫(yī)生治療過(guò)敏反應(yīng)的最常見(jiàn)錯(cuò)誤！

　?。I上腺素是重癥過(guò)敏反應(yīng)的關(guān)鍵救命藥物）

　　不過(guò)，在我們中國(guó)，食物的烹飪的方式導(dǎo)致食物變應(yīng)原可以霧狀形式被吸入。當(dāng)這種變應(yīng)原達(dá)到足夠數(shù)量時(shí)可以使食物變態(tài)反應(yīng)高敏患者發(fā)生哮喘癥狀。實(shí)例包括對(duì)海鮮、雞蛋或牛奶過(guò)敏的患者對(duì)烹飪或加工這些食物過(guò)程中產(chǎn)生的蒸汽、霧氣或噴濺霧起反應(yīng)，或是小麥過(guò)敏的患者對(duì)吸入面粉產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)。這時(shí)予以聯(lián)合吸入速效β-受體激動(dòng)劑和一劑糖皮質(zhì)激素是有必要的。那么以后應(yīng)該避免烹飪這些食物，或者換一個(gè)人烹飪。

　　亞硫酸鹽過(guò)敏較罕見(jiàn)。亞硫酸鹽主要用來(lái)防腐、防變質(zhì)。盡管亞硫酸鹽過(guò)敏不是IgE介導(dǎo)的食物變態(tài)反應(yīng)，但攝入使用亞硫酸鹽處理食物后，也可觸發(fā)單純性哮喘癥狀。用亞硫酸鹽處理的食物包括酒、醋、干果、馬鈴薯、酸菜等等加工產(chǎn)品。雖然現(xiàn)在已經(jīng)開(kāi)始限制亞硫酸鹽的使用量，但的確仍相對(duì)普遍被使用。不過(guò)，除非臨床懷疑他們?cè)鴮?duì)這些食物過(guò)敏，否則沒(méi)必要建議避免這些食物。難點(diǎn)在于，很多時(shí)候忽視了這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

　　五，藥物與哮喘

　　1，阿司匹林、非甾體類抗炎藥與哮喘

　　阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病(aspirin-exacerbatedrespiratorydisease,AERD)涵蓋了哮喘、慢性鼻-鼻竇炎(chronicrhinosinusitis,CRS)伴鼻息肉、以及攝入阿司匹林[即乙酰水楊酸(acetylsalicylicacid,ASA)]和其他環(huán)氧合酶-1(cyclooxygenase-1,COX-1)抑制性非甾體類抗炎藥(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)后出現(xiàn)的急性上、下呼吸道反應(yīng)。

　　3%-5%的成人喘息癥狀是由阿司匹林和非甾體抗炎藥誘發(fā)的。在有鼻息肉的哮喘患者(構(gòu)成“哮喘三聯(lián)征”或Samter's三聯(lián)征)中，阿司匹林導(dǎo)致病情惡化的幾率更高。相對(duì)而言，阿司匹林敏感性哮喘在兒童中不常見(jiàn)。

　　AERD患者常報(bào)告酒精性飲料誘發(fā)上呼吸道癥狀(鼻充血和鼻溢)及下呼吸道癥狀(喘鳴、呼吸急促)。一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查研究納入59例經(jīng)阿司匹林激發(fā)后確診的AERD患者，83%的患者報(bào)告對(duì)多種酒精性飲料有呼吸道反應(yīng)，癥狀通常發(fā)生在飲用后1小時(shí)內(nèi)。

　　由于阿司匹林等藥物為應(yīng)用非常廣泛的藥物，尤其是在心血管疾病預(yù)防方面的價(jià)值很突出。因此，對(duì)于成年哮喘病人都應(yīng)該評(píng)估阿司匹林對(duì)病情的影響。實(shí)際上，可根據(jù)存在AERD的特征性組成疾病而判斷最可能的診斷為AERD，組成疾病即哮喘、慢性鼻-鼻竇炎(CRS)伴鼻息肉以及非甾體類抗炎藥(NSAID)反應(yīng)史。

　　對(duì)于存在中度至重度哮喘的阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病(AERD)患者，我們推薦在其他哮喘治療方案的基礎(chǔ)上加用白三烯調(diào)節(jié)劑(LTMA)。我們通常使用白三烯受體拮抗劑(LTRA)開(kāi)始治療(例如，孟魯司特鈉)。如果4-6周后沒(méi)有臨床改善，我們加用或換用為5-脂加氧酶(5-LO)抑制劑（例如，齊留通）。對(duì)于一部分經(jīng)謹(jǐn)慎挑選的阿司匹林加重性呼吸系統(tǒng)疾病(AERD)患者，阿司匹林脫敏后每日應(yīng)用阿司匹林(有時(shí)可為每日NSAID治療)可能是有益的。

　　2，β受體阻滯劑與哮喘

　　支氣管哮喘患者使用β受體阻滯劑可導(dǎo)致支氣管阻塞加重及氣道反應(yīng)性增加，以及對(duì)吸入性或口服β受體激動(dòng)劑(如，沙丁胺醇或特布他林)作用的拮抗。即使因治療青光眼而眼部局部給予非選擇性β受體阻滯劑，也會(huì)導(dǎo)致支氣管哮喘發(fā)。有意思的是，跟哮喘癥狀比較類似的慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）患者而言，β受體阻滯劑似乎是安全的，甚至可降低死亡率和減少發(fā)作。

　　對(duì)于支氣管哮喘患者，即使是選擇性β1受體阻滯劑類抗高血壓藥也應(yīng)慎用，尤其是氣道阻塞嚴(yán)重或基線肺功能水平顯著降低的患者。

　　六，性激素與哮喘

　　據(jù)報(bào)道，在20%-40%的哮喘女性及17%的重癥哮喘女性(12-50歲)中，月經(jīng)前或月經(jīng)期間的哮喘癥狀會(huì)加重，這被稱為圍月經(jīng)期哮喘。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在月經(jīng)周期的排卵前期(第5–11日)和圍月經(jīng)期(第26日至下一月經(jīng)周期的第4日)，在急診科就診的哮喘會(huì)略有增多。該現(xiàn)象的病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚，但雌激素和孕激素水平增加與特應(yīng)性和哮喘標(biāo)志物的改變相關(guān)，例如一氧化氮呼出分?jǐn)?shù)和皮膚試驗(yàn)紅暈的直徑。激素相關(guān)哮喘的女性往往比不受激素水平影響的哮喘女性有更嚴(yán)重的病情，并且已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)患者會(huì)有與月經(jīng)相關(guān)的嚴(yán)重和致命性哮喘發(fā)作。

　　圍月經(jīng)期哮喘發(fā)作的最佳藥物治療方案尚未確定：

　　●在一項(xiàng)小型試驗(yàn)中，通過(guò)口服避孕藥來(lái)控制激素沒(méi)有幫助。

　　●黃體酮的價(jià)值還不肯定，應(yīng)該需要更多研究來(lái)確定價(jià)值

　　●在幾項(xiàng)小型病例系列研究中，發(fā)現(xiàn)白三烯受體拮抗劑似乎能防止圍月經(jīng)期哮喘的加重。

　　也就是說(shuō)，目前傾向于推薦白三烯受體拮抗劑。

　　七，空氣刺激

　　煙草煙霧、室內(nèi)/室外污染物、冷空氣、工作場(chǎng)所的空氣顆粒物（例如木塵、面粉、甲醛、清潔劑等）是很重要的誘發(fā)因素。甚至，壁爐煙、灰燼、噴霧劑、香水、烹飪的氣味、發(fā)霉的氣味、淋浴蒸汽、汽車尾氣、空氣污染、沙塵及工作場(chǎng)所的刺激物都有影響。

　　香煙煙霧是一種常見(jiàn)的氣道刺激物；在哮喘患者中，吸煙者比不吸煙者的癥狀更嚴(yán)重、住院率更高、肺功能下降更快，并且對(duì)吸入性和全身性糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較差。暴露于吸煙環(huán)境的兒童也具有更高的哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、更嚴(yán)重的哮喘癥狀和更頻繁的哮喘發(fā)作。戒煙可改善肺功能；臨床醫(yī)生應(yīng)建議哮喘患者不要抽煙或不要暴露于二手煙環(huán)境。兒科醫(yī)生應(yīng)該與兒科患者的父母或照料者討論吸煙的習(xí)慣。如果父母不愿意或無(wú)法戒煙，應(yīng)該讓兒童避免二手煙、三手煙。比如，應(yīng)該建議其不要在兒童睡覺(jué)或玩耍的同一房間里吸煙。最佳回避措施是只在室外吸煙！

　　無(wú)排氣裝置的燃?xì)鉅t產(chǎn)生的煙霧與兒童喘鳴有關(guān)。更換一個(gè)無(wú)污染的、更有效的室內(nèi)加熱系統(tǒng)可以提高兒童的舒適感并減少哮喘癥狀。含氯的家用清潔劑、清潔液或粉劑也能誘發(fā)哮喘；家中和辦公室新裝的地毯、涂料和家具可以釋放揮發(fā)性有機(jī)化合物和甲醛。

　　周圍空氣中顆粒物、二氧化氮和臭氧濃度增加與短效支氣管擴(kuò)張藥銷量、因哮喘而住院等指標(biāo)增加有關(guān)。長(zhǎng)期處于高濃度沙塵環(huán)境也與哮喘住院率增加有關(guān)。工作場(chǎng)所的刺激物，如冰醋酸和氯氣，對(duì)于工廠工人和職業(yè)清潔人員很常見(jiàn)。除了這些常見(jiàn)的刺激物外，在某些情況下還會(huì)遇到罕見(jiàn)的刺激物，例如沿海社區(qū)和旅游地的赤潮。上述環(huán)境危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后也應(yīng)該積極回避。比如回到室內(nèi)、戴口罩等等。

　　總結(jié)：

　　哮喘病人的控制以藥物控制為基礎(chǔ)，適當(dāng)控制刺激因素也是有必要的。針對(duì)各種刺激采取合理的規(guī)避措施有助于哮喘病情控制，減少致死性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。