哮喘、COPD和ACOS的相關定義

　　哮喘：是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征?；颊叽嬖陔S時間和強度而變化的呼吸道癥狀，如喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等，并伴有可逆性的呼氣氣流受限。（GINA2015）

　　COPD：是一種常見的可預防和可治療性疾病，其特征是存在持續(xù)的氣流受限。這種氣流受限為進行性的，且與患者氣道和肺部對有毒顆粒或氣體增強的慢性炎癥反應相關。（GOLD2015）

　　ACOS：目前，該術語只是針對相關患者臨床特點的適用性描述，即：患者存在持續(xù)性氣流受限，且具有數個通常與哮喘相關和數個通常與COPD相關的特征。因此，在臨床實踐中，可以通過同時存在哮喘和COPD特征，來識別ACOS患者。

　　慢性呼吸道疾病相關患者循序漸進的診斷及治療

　　步驟1：患者是否存在慢性氣道疾??？

　　提示慢性氣道疾病的臨床病史包括：

　　①存在慢性或反復咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘鳴史，或反復出現急性下呼吸道感染；②先前經醫(yī)生診斷為哮喘或COPD；③先前存在吸入藥物治療史；④吸煙史和/或其他物質濫用史；⑤暴露于環(huán)境危害，如暴露于職業(yè)或家庭空氣污染物。

　　慢性氣道疾病患者的體檢或放射學檢查可能是正常的，特別是在早期階段。胸片或CT掃描可存在肺充氣過度、氣道壁增厚、空氣滯留、透光度增強、肺大皰或肺氣腫的其他特征。

　　步驟2：成年哮喘、COPD和ACOS患者的綜合診斷

　　如果步驟1認定患者存在慢性氣道疾病或其顯著可能性，接下來就要綜合分析其到底是哮喘、COPD還是ACOS。具體方法包括：

　?、偻ㄟ^對病史、查體和輔助檢查結果的仔細評估，收集患者有利于哮喘或COPD診斷的特征及其數量（參見表1、表2）；

　?、趯λ@得的特征及數量進行比較和分析。使用表2比較患者是否具有表內各列中的特點，如患者的特征和哮喘列特征全部符合，則為最好識別的典型哮喘；如和COPD列的特征全部符合，則為典型的COPD。

　　如果患者的特征和表內各列中的特點不晚完全相符，但有≥3個哮喘列的特征，則可能為哮喘；同樣，如果有≥3個COPD列的特征，就可能為COPD。如果患者在每列中符合的特征數類似，則應考慮為ACOS。

　?、墼u估哮喘或COPD相關診斷的置信水平，或這兩者的特征是否提示為ACOS。一般而言，患者特征和表2相關各列中的特點符合越多；病史、查體和輔助檢查結果越支持相應疾病，則其診斷為相應疾病的置信水平就越高；反之亦然（見步驟4）。

　　步驟3：肺功能檢查

　　肺功能檢查是評估疑似慢性氣道疾病患者的必備項目，應在初診或隨后的診療過程中進行；如果可能的話，還應在治療試驗之前和之后進行。

　　早期證實或排除慢性氣流受限的診斷，可以避免不必要的治療試驗，或其他輔助檢查的延誤。但肺功能檢查對于區(qū)分存在固定氣流阻塞的哮喘、COPD和ACOS的價值有限（表3）。

　　呼氣峰流速（PEF）測量，雖然不能替代肺功能檢查，但如果能每隔1～2周使用同一測量儀反復進行，也可能通過顯示過度的變異性，而有助于哮喘的診斷。但PEF正常并不能排除哮喘或COPD。

　　在取得可用的肺功能檢查結果后，必須對基于綜合癥狀所做出的臨時診斷進行審查和必要修正。如表3所示，單次就診時的肺功能檢查未必能確認診斷，其檢查結果必須結合患者的臨床表現及是否開始治療等情況綜合考慮。

　　ICS和長效支氣管擴張劑可影響檢查結果，尤其是肺功能檢查前沒有長時間停藥的患者，更是如此。因此，為了確認診斷或評估初始及后續(xù)治療反應，進一步的肺功能檢查可能必不可少（見步驟5）。

　　步驟4：啟動治療（注意參考GINA和GOLD文件中推薦的治療）

　　藥物選擇以ICS為基礎；如果需要，可添加長效β2受體激動劑（LABA）和/或長效毒蕈堿拮抗劑（LAMA）；但不要行LABA單藥治療。

　　如果綜合評估支持將COPD作為單一診斷：可按照GINA策略報告中的描述開始COPD治療。通常使用支氣管擴張藥物（LABA和/或LAMA）或聯合療法進行對癥治療，而不是ICS單藥治療。

　　如果哮喘和COPD的鑒別診斷特征基本相當，綜合評估支持為ACOS：推薦的處理方式是在進一步檢查完成前，先開始針對哮喘的治療（ICS，通常聯用LABA和/或LAMA）。

　　ACOS藥物治療的具體方法包括：使用ICS（根據不同的癥狀水平，采用低或中等劑量）；通常還需添加LABA和/或LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在沒有聯用ICS的情況下，單用LABA治療。

　　根據GINA和GOLD報告的描述，還應為所有慢性氣流受限患者提供以下建議，即：處理可改變的危險因素，包括勸告戒煙；治療并存?。恢贫ǚ撬幬镏委煵呗?，包括體力活動等，并建議COPD或ACOS患者進行肺康復和預防接種；制定適當的患者自我管理策略；定期隨訪等。

　　步驟5：如有必要，應轉診患者進行專業(yè)檢查

　　當存在以下情況時，有必要轉診患者尋求專家建議，并作進一步的診斷評估：

　?、俦M管經過治療，癥狀仍持續(xù)，和/或病情加重。

　?、谠\斷不確定，特別是在需要排除另外一種診斷時，例如懷疑為支氣管擴張、肺結核后瘢痕、支氣管炎、肺纖維化、肺動脈高壓、心血管疾病和可導致呼吸系統癥狀的其他原因等。

　?、郯Y狀或體征不典型或存在提示其它肺病診斷的癥狀或體征（如咯血、體重明顯減輕、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴張或其他結構性肺部疾?。┑囊伤葡駽OPD患者。

　?、軕岩蔀槁詺獾兰膊?，但患者的哮喘和COPD癥狀特征都很少。

　?、荽嬖诓⒋娌?，可能會干擾患者氣道疾病的評估和管理。

　?、薮嬖贕INA和GOLD策略報告所列的其它轉診理由。