導讀：界衛(wèi)生組織將哮喘列為疾病中的四大頑疾，是僅次于癌癥的世界第二大致死和致殘疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界患有哮喘的人數(shù)約有3億，我國的哮喘患者也達3千萬，目前已成為中國第二大呼吸道疾病，患病率逐年上升。

　　哮喘是由多種細胞及細胞因子參與的慢性氣道炎癥，會導致氣道反應性的增加。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀。常在夜間或清晨發(fā)作，多數(shù)患者可自行緩解或經治療緩解。

　　癥狀分型

　　1、典型的支氣管哮喘

　　發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導致哮喘持續(xù)狀態(tài)。

　　2、非典型表現(xiàn)的哮喘

　　咳嗽變異型哮喘，也稱過敏性哮喘。患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運動、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮(zhèn)咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

　　哮喘的發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，不少患者發(fā)作有明顯的生物規(guī)律，每天凌晨2～6時發(fā)作或加重，一般好發(fā)于春夏交接時或冬天，部分女性（約20%）在月經前或期間哮喘發(fā)作或加重。要注意非典型哮喘病人。有的病人常以發(fā)作性咳嗽作為惟一的癥狀，臨床上常易誤診為支氣管炎；有的青少年病人則以運動時出現(xiàn)胸悶，氣緊為唯一的臨床表現(xiàn)。

　　診斷標準

　　1、反復發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽、多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激物有關。

　　2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主的哮鳴音。

　　3、上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。

　　4、排除可引起喘息或呼吸困難的其它疾病。

　　5、對癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：

　　①若基礎FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1(或PEF)增加15%以上。

　?、赑EF變異率(用呼氣峰流速儀測定，清晨及入夜各測一次)≥20%。

　　③支氣管激發(fā)試驗(或運動激發(fā)試驗)陽性。

　　哮喘病因

　　本病的病因較復雜，大多認為是一種多基因遺傳病，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

　　一、遺傳因素

　　理解為我們所說的“過敏體質”（免疫狀態(tài)），還有精神心理狀態(tài)、內分泌狀態(tài)等。有家族過敏史的，其為“過敏體質”的可能性極高，例如過敏性鼻炎、濕疹等都是表現(xiàn)。

　　二、環(huán)境因素

　　哮喘的形成和反復發(fā)病，常是許多復雜因素綜合作用的結果。同樣的環(huán)境下，有遺傳因素的人群可能患哮喘的機率明顯增高。同樣有遺傳因素的人群，不一定都有哮喘的發(fā)作，跟生活方式、身體狀態(tài)、居住環(huán)境等不同有關系。

　　1、吸入物

　　吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑等;非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性哮喘的特異性吸入物如甲苯二異氰酸酯、鄰苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。

　　2、感染

　　哮喘的形成和發(fā)作與反復呼吸道感染有關。在哮喘患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應的抗原則可激發(fā)哮喘。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應性增高。在乳兒期，呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表現(xiàn)哮喘癥狀者也甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的哮喘，在農村仍可見到。

　　3、食物

　　由于飲食關系而引起哮喘發(fā)作的現(xiàn)象在哮喘病人中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對食物過敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。

　　4、氣候改變

　　當氣溫、溫度、氣壓和(或)空氣中離子等改變時可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉變時較多發(fā)病。

　　5、精神因素

　　病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發(fā)作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走神經反射或過度換氣所致。

　　6、運動

　　約有70%～80%的哮喘患者在劇烈運動后誘發(fā)哮喘，稱為運動誘發(fā)性哮喘，或稱運動性哮喘。

　　典型的病例是在運動6～10分鐘，停止運動后1～10分鐘內支氣管痙攣最明顯，許多患者在30～60分鐘內自行恢復。運動后約有1小時的不應期，在此期間40%～50%的患者再進行運動則不發(fā)生支氣管痙攣。

　　臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些病人運動后雖無典型的哮喘表現(xiàn)，但運動前后的肺功能測定能發(fā)現(xiàn)有支氣管痙攣。

　　本病多見于青少年。如果預先給予色甘酸鈉、酮替芬或氨茶堿等，則可減輕或防止發(fā)作。有關研究認為，劇烈運動后因過度通氣，致使氣道粘膜的水分和熱量丟失，呼吸道上皮暫時出現(xiàn)克分子濃度過高，導致支氣管平滑肌收縮。

　　7、藥物

　　有些藥物可引起哮喘發(fā)作，如心得安等因阻斷β2-腎上腺素能受體而引起哮喘。約2、3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘?；颊咭虬橛斜窍⑷夂蛯Π⑺酒チ帜褪艿拖?，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥。

　　其臨床特點有：服用阿司匹林可誘發(fā)劇烈哮喘，癥狀多在用藥后2小時內出現(xiàn)，偶可晚至2～4小時。患者對其他解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應;

　　兒童哮喘患者發(fā)病多在2歲以前，但大多為中年患者，以30～40歲者居多;女性多于男性，男女之比約為2∶3;發(fā)作無明顯季節(jié)性，病情較重又頑固，大多對激素有依賴性;

　　半數(shù)以上有鼻息肉，常伴有常年性過敏性鼻炎和(或)鼻竇炎，鼻息肉切除術后有時哮喘癥狀加重或促發(fā);常見吸入物變應原皮試多呈陰性反應;血清總IgE多正常;家族中較少有過敏性疾病的患者。

　　關于其發(fā)病機制尚未完全闡明，有人認為患者的支氣管環(huán)氧酶可能因一種傳染性介質(可能是病毒)的影響，致使環(huán)氧酶易受阿司匹林類藥物的抑制，即對阿司匹林不耐受。因此當患者應用阿司匹林類藥物后，影響了花生四烯酸的代謝，抑制前列腺素的合成，使PGE2/PGF2α失調，使白細胞三烯生成量增多，導致支氣管平滑肌強而持久的收縮。

　　8、月經、妊娠

　　不少女性哮喘患者在月經期前3～4天有哮喘加重的現(xiàn)象，這可能與經前期黃體酮的突然下降有關。如果有的病人每月必發(fā)，而又經量不多者，則可適時地注射黃體酮，有時可阻止嚴重的經前期哮喘。妊娠對哮喘的影響并無規(guī)律性，有哮喘癥狀改善者，也有惡化者，但大多病情沒有明顯變化。

　　妊娠對哮喘的作用主要表現(xiàn)在機械性的影響及與哮喘有關的激素的變化，在妊娠晚期隨著子宮的增大，膈肌位置升高，使殘氣量、呼氣貯備量和功能殘氣量有不同程度的下降，并有通氣量和氧耗量的增加。如果對哮喘能恰當處理，則不會對妊娠和分娩產生不良后果、

　　發(fā)病機制

　　一、變態(tài)反應

　　支氣管哮喘的發(fā)病與變態(tài)反應有關，已被公認的主要Ⅰ型變態(tài)反應。患者多為特應性體質，常伴有其他過敏性疾病，當變應原進入體內刺激機體后，可合成高濃度的特異性IgE，并結合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的高親和性Fcε受體(FcεR1);也能結合于某些B細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸粒細胞、NK細胞及血小板表面的低親和性Fcε受體(FcεR2)。但是FcεR2與IgE的親和力比FcεR1約低10～100倍。如果過敏原再次進入體內，可與結合在FcεR上的IgE交聯(lián)，合成并釋放多種活性介質，致使支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等。而且炎癥細胞在介質的作用下又可釋放多種介質，使氣道炎癥加重。

　　根據(jù)過敏原吸入后哮喘發(fā)生的時間，可分為速發(fā)型哮喘反應(IAR)、遲發(fā)型哮喘反應(LAR)和雙相型哮喘反應(DAR)。IAR幾乎在吸入過敏原的同時立即發(fā)生反應，15～30分鐘達高峰，在2小時左右逐漸恢復正常。LAR則起病遲，約6小時左右發(fā)生，持續(xù)時間長，可達數(shù)天。某些較嚴重的哮喘患者與遲發(fā)型反應有密切關系，其臨床癥狀重，肺功能受損明顯而持久，常需吸入糖皮質激素藥物等治療后恢復。

　　近年來，LAR的臨床重要性已引起人們的高度重視。LAR的機制較復雜，不僅與IgE介導的肥大細胞脫顆粒有關，主要因氣道炎癥所致，可能涉及肥大細胞的再脫顆粒和白三烯(LT)、前列腺素(PG)、血栓素(TX)等緩發(fā)介質的釋放。有研究表明，肥大細胞脫顆粒反應不是免疫機制所特有，非免疫性刺激例如運動、冷空氣、吸入二氧化硫等都可激活肥大細胞而釋放顆粒。

　　現(xiàn)認為哮喘是一種涉及多種炎癥細胞相互作用、許多介質和細胞因子參與的一種慢性炎癥疾病，LAR是由于氣道炎癥反應的結果，肥大細胞則為原發(fā)效應細胞，而嗜酸粒細胞、中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞和血小板等為繼發(fā)效應系統(tǒng)，這些細胞又可釋放大量炎性介質，激活氣道靶器官，引起支氣管平滑肌痙攣、微血管滲漏、粘膜水腫、粘液分泌亢進的神經反應興奮，患者的氣道反應性明顯增高。臨床上單用一般支氣管擴張劑不易緩解，而應用皮質類固醇和色甘酸鈉吸入治療可預防LAR的發(fā)生。

　　關于支氣管哮喘與Ⅲ型變態(tài)反應的關系現(xiàn)又提出爭議。傳統(tǒng)觀點認為，外源性哮喘屬Ⅰ型變態(tài)反應，表現(xiàn)為IAR;而內源性哮喘屬Ⅲ型變態(tài)反應(Arthus現(xiàn)象)，表現(xiàn)為LAR。但是有研究結果表明，LAR絕大多數(shù)繼發(fā)于IAR，LAR對IAR有明顯的依賴性。因此，并非所有LAR都是Ⅲ型變態(tài)反應。

　　二、氣道炎癥

　　氣道炎癥是近年來哮喘發(fā)病機制研究領域的重要進展。支氣管哮喘患者的氣道炎癥是由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞參與，并有50多種炎癥介質和25種以上的細胞因子相互作用的一種氣道慢性非特異性炎癥。氣道炎癥是哮喘患者氣道可逆性阻塞和非特異性支氣管高反應性的重要決定因素。

　　哮喘的氣道炎癥反應過程有三個階段，即IgE激活和FcεR啟動，炎癥介質和細胞因子釋放，以及粘附分子表達促使白細胞跨膜移動。

　　當變應原進入機體后，B細胞識別抗原并活化，其活化途徑有：T、B細胞識別抗原不同表位分別表達激活;B細胞內吞、處理抗原并結合主要組織相容性復合體(MHCⅡ)，此復合體被Th識別后釋放IL-4、IL-5進一步促進B細胞活化。被活化的B細胞產生相應的特異性IgE抗體，后者再與肥大細胞、嗜酸性粒細胞等交聯(lián)，再在變應原的作用下產生、釋放炎癥介質。

　　已知肥大細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都有產生炎癥介質的能力，根據(jù)介質產生的先后可分為快速釋放性介質(如組胺)、繼發(fā)產生性介質(PG、LT、PAF等)和顆粒衍生介質(如肝素)三類。

　　肥大細胞是氣道炎癥的主要原發(fā)效應細胞，肥大細胞激活后，可釋放組胺、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、LT等介質。肺泡巨噬細胞在始動哮喘炎癥中也可能起重要作用，其激活后可釋放TX、PG和血小板活因子(PAF)等介質。

　　ECF-A使嗜酸粒細胞趨化，并誘發(fā)釋放主要堿基蛋白(MBP)、嗜酸粒細胞陽離子蛋白(ECP)、嗜酸粒細胞過氧化酶(EPO)、嗜酸粒細胞神經毒素(EDN)、PAF、LTC4等，MBP、EPO可使氣道上皮細胞脫落，暴露感覺神經末梢，造成氣道高反應性。MBP、EPO又可激活肥大細胞釋放介質。NCF-A可使中性粒細胞趨化并釋放LT、PAF、PGS、氧自由基和溶酶體酶等，加重炎癥反應。LTC4和LTD4是極強的支氣管收縮劑，并促使粘液分泌增多和激血管通透性增加。LTB4能使中性粒細胞、嗜酸粒細胞的單核細胞趨化、聚集并分泌介質等。

　　PGD2、PGF2、PGF2α、PGI2和TX均是強力的氣道收縮劑。PAF可收縮支氣管和趨化、激活嗜酸粒細胞等炎癥細胞，誘發(fā)微血管滲出增多，是重要的哮喘炎癥介之一。

　　近年來發(fā)現(xiàn)在氣道上皮細胞及血管內皮細胞產生的內皮素(ET5)是引起氣道收縮和重建的重要介質，ET1是迄今所知最強的支氣管平滑肌收縮劑，其收縮強度是LTD4和神經激肽的100倍，是乙酰膽堿的1000倍，ET還有促進粘膜下腺體分泌和促平滑肌和成纖維細胞增殖的效應。

　　炎前細胞因子TNFα能刺激氣道平滑肌細胞分泌ET1，這不僅加劇了平滑肌的收縮，還提高了氣道平滑肌自身收縮反應性，并可導致由氣道細胞異常增殖引起氣道重建，可能成為慢性頑固性哮喘的重要原因。

　　粘附分子是一類能介導細胞間粘附的糖蛋白，現(xiàn)已有大量研究資料證實，粘附分子在哮喘發(fā)病中起重要作用，在氣道炎癥反應中，粘附分子介導白細胞與內皮細胞的粘附和跨內皮轉移至炎癥部位。

　　總之，哮喘的炎癥反應是由多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子參與，其關系十分復雜，有待深入探討。

　　三、氣道高反應性

　　氣道反應性是指氣道對各種化學、物理或藥物刺激的收縮反應。氣道高反應性(AHR)是指氣道對正常不引起或僅引起輕度應答反應的非抗原性刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應。氣道高反應性是哮喘的重要特征之一。AHR常有家族傾向，受遺傳因素影響，但外因性的作用更為重要。

　　目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性最重要的機制之一。當氣道受到變應原或其他刺激后，由于多種炎癥細胞、炎癥介質和細胞因子的參與、氣道上皮和上皮內神經的損害等而導致AHR。有認為，氣道基質細胞內皮素的自分泌及旁分泌，以及細胞因子特別是TNFα與內皮素相互作用在AHR的形成上有重要作用。

　　此外，AHR與β-腎上腺能受體功能低下、膽堿能神經興奮性增強和非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經的抑制功能缺陷有關。在病毒性呼吸道感染、SO2、冷空氣、干燥空氣、低滲和高滲溶液等理化因素刺激均可使氣道反應性增高。氣道高反應性程度與氣道炎癥密切相關，但兩者并非等同。

　　目前已公認AHR為支氣管哮喘患者的共同病理生理特征，然而出現(xiàn)BHR者并非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、過敏性鼻炎、支氣管擴張、熱帶肺嗜酸性粒細胞增多癥和過敏性肺泡炎等患者也可出現(xiàn)BHR，所以應該全面地理解BHR的臨床意義。

　　四、神經因素

　　支氣管的植物神經支配很復雜，除以前所了解的膽堿能神經、腎上腺素能神經外，還存在非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經系統(tǒng)。支氣管哮喘與β腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，并可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。

　　NANC抑制神經系統(tǒng)是產生氣道平滑肌松弛的主要神經系統(tǒng)，其神經遞質尚未完全闡明，可能是血管活性腸肽(VIP)和(或)肽組胺酸甲硫胺酸，而氣道平滑肌的收縮可能與該系統(tǒng)的功能受損有關。

　　NANC興奮神經系統(tǒng)是一種無髓鞘感覺神經系統(tǒng)，其神經遞質是P物質，而該物質存在于氣道迷走神經化學敏感性的C類傳入纖維中。當氣道上皮損傷后暴露出C纖維傳入神經末梢，受炎癥介質的刺激，引起局部軸突反射，沿傳入神經側索逆向傳導，并釋放感覺神經肽，如P物質、神經激肽、降鈣素基因相關肽，結果引起支氣管平滑肌收縮、血管通透性增強、粘液分泌增多等。

　　近年的研究證明，一氧化氮(NO)是人類NANC的主要神經遞質，而內源性NO對氣道有雙重作用，一方面它可以松弛氣道平滑肌和殺傷病原微生物，在氣道平滑肌張力調節(jié)和肺部免疫防御中發(fā)揮重要作用;另一方面局部大量NO產生又可加重氣道組織損害而誘發(fā)AHR，其作用可因局部組織濃度及靶部位不同而異，調節(jié)氣道NO的生成可能有益于哮喘治療。

　　氣道的基本病理改變?yōu)榉蚀蠹毎?、肺巨噬細胞、啫酸粒細胞、淋巴細胞與中性粒細胞浸潤。氣道粘膜上組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內分泌物貯留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細胞性支氣管炎。

　　上述的改變可隨氣道炎癥的程度而發(fā)生變化。若哮喘長期反復發(fā)作，則可進入氣道不可逆性狹窄階段，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細胞下的纖維化等的致氣道重建，及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。

　　在發(fā)病早期，因病理的可逆性，解剖學上很少發(fā)現(xiàn)器質性改變。隨著疾病發(fā)展，病理學變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細支氣管內含有粘稠痰液及粘液栓。支氣管壁增厚、粘膜充血腫脹形成皺襞，粘液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。

　　哮喘發(fā)作預防

　　1、避免接觸過敏原

　　春天里百花盛開，空氣中漂浮的花粉顆粒濃度顯著升高，這些花粉可以誘發(fā)或加重哮喘。另外，春天風沙、揚塵天氣較多，可吸入顆粒物的濃度增加，同樣會導致哮喘發(fā)作。因此，我們應避免去花粉濃度高的場所，如花園、植物園等；外出時戴上口罩罩住口鼻是避免與過敏原接觸的簡單而有效的方法。

　　2、保持室內環(huán)境清潔

　　室內的地毯、沙發(fā)、空調中的灰塵中往往寄生著肉眼看不見的螨蟲等微生物，這是引起哮喘的主要過敏原，在陰暗潮濕的環(huán)境中繁殖很快。因此，應保持室內空氣清新干燥，定期開窗通風，保持室內空氣流通。室內布置力求簡單、整齊，家有哮喘患兒的建議不要使用地毯、厚重窗簾等，臥室內不要放置毛絨玩具?？照{濾網應定期清潔，打掃衛(wèi)生時使用濕的抹布或笤帚，勤洗勤曬被褥，以減少螨蟲、霉菌等微生物的滋生。

　　3、預防呼吸道感染

　　春天天氣冷熱變化較大，晝夜溫差也大，時有冷空氣刺激，容易使人患呼吸道感染，而呼吸道感染與哮喘的發(fā)作密切相關。所以，春天穿著要適宜，要根據(jù)天氣溫度變化，及時增減衣物，避免受涼感冒。

　　4、適量的運動

　　有些患者認為運動容易誘發(fā)哮喘，所以對自己的生活嚴加限制，全面停止所有運動，其實這是一種錯誤的做法，適當?shù)倪\動能夠有效增強心肺功能，對控制病情大有幫助。哮喘患者只要在選擇運動前咨詢醫(yī)生的意見，是可以照常運動的。游泳是一項十分適合哮喘患者的體育運動，既可以增強對寒冷的耐受力，又可以調整呼吸運動；另外在運動過程中不會接觸到各種灰塵，可以避免抗原刺激。此外，哮喘病人也可以選擇慢跑、跳繩等運動。

　　5、合理飲食

　　哮喘患者的飲食應既清淡又富有營養(yǎng)，避免進食能引起哮喘發(fā)作的食物，少吃辛辣油膩的食品。多吃蔬菜水果。