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2016-11-18 來(lái)源：哮喘之家  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：以下情況提示患者可能患CVA：有過(guò)敏性鼻炎病史或家族中有人患過(guò)哮喘病，慢性咳嗽時(shí)間長(zhǎng)于4周且咳嗽主要發(fā)生在下半夜間及清晨，不明原因的胸悶或者氣急，進(jìn)行胸片和心電圖檢查正常，要明確CVA必須進(jìn)行肺通氣功能檢查，若通氣檢查正?；蛘呤切獾拦δ軠p退時(shí)須做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。

 　　【病例】

　　患者、女、24歲，因咳嗽20天前來(lái)就診，主訴為干咳、無(wú)痰，以夜間特別是下半夜和清晨明顯，睡眠受到影響，肺部CT、血常規(guī)正常。詢(xún)問(wèn)病史后得知患者家族有哮喘病史，患者每逢季節(jié)變更均會(huì)出現(xiàn)打噴嚏、流清涕癥狀?？紤]患者為咳嗽變異型哮喘（CVA）。給予患者肺功能檢查：提示存在小氣道功能減退、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。

 

　　【分析】：

 

　　咳嗽也可能是哮喘引起的

 

　　在大醫(yī)院的呼吸科門(mén)診，基本上每天都會(huì)碰到以咳嗽為主要表現(xiàn)的哮喘患者，這是一個(gè)并不難診斷但卻被廣大醫(yī)務(wù)工作者漏診和誤診的疾病，而且很多患者自行服用抗生素和止咳藥，不僅耽誤了病情，還延誤治療時(shí)間。

 

　　為什么哮喘的患者會(huì)咳嗽

 

　　支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥，而它的臨床表現(xiàn)則與其炎癥的部位密切相關(guān)。

 

　　筆者早年也曾經(jīng)誤診過(guò)類(lèi)似的患者，從而加深了對(duì)咳嗽變異型哮喘的認(rèn)識(shí)。在筆者參加工作的第2年，一位從外地轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的男性吸煙患者，因咳嗽半年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)止咳、抗感染無(wú)效轉(zhuǎn)到筆者的醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的出院小結(jié)上診斷為慢性支氣管炎。當(dāng)時(shí)筆者并沒(méi)有考慮到哮喘，自然沒(méi)有給予吸入激素及平喘藥物，只開(kāi)了些抗生素及止咳藥水，結(jié)果患者向筆者抱怨治療效果不理想，咳嗽仍很頻繁，特別是夜間很明顯。后來(lái)筆者科室的主任了解病情后通過(guò)肺功能檢查結(jié)合支氣管激發(fā)試驗(yàn)明確為CVA。于是調(diào)整治療方案：予以聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和白三烯調(diào)節(jié)劑，次日患者的病情就明顯好轉(zhuǎn)了。

 

　　CVA為何夜間加劇

 

　　慢性咳嗽（時(shí)間長(zhǎng)于6周的咳嗽）中，CVA是排前3名的。據(jù)國(guó)內(nèi)的研究報(bào)道，在慢性咳嗽患者中約有14%-30%的CVA患者。為什么有些患者主要表現(xiàn)是咳嗽？這主要是根據(jù)患者氣道炎癥發(fā)生的部位決定的，如果發(fā)生在小氣道（直徑＜2mm）由于小氣道沒(méi)有軟骨，炎癥發(fā)生使氣道黏膜水腫，導(dǎo)致管腔狹窄，呼氣時(shí)氣道陷閉，造成喘息，此時(shí)可以聞及明顯的哮鳴音，但是如果炎癥發(fā)生在氣管和主支氣管等大氣道，由于氣管軟骨的支撐作用不會(huì)出現(xiàn)氣道陷閉，因此喘息不明顯，但是由于大氣道神經(jīng)末稍豐富，因此對(duì)炎癥的反應(yīng)主要表現(xiàn)為咳嗽。CVA的氣道炎癥主要發(fā)生在中、大氣道，它的咳嗽敏感性相對(duì)較高而氣道反應(yīng)性相對(duì)較低。因此以咳嗽為主要表現(xiàn)。

 

　　CVA的咳嗽與其他疾病咳嗽有一個(gè)最大的區(qū)別是夜間、尤其是凌晨3~6時(shí)，及清晨癥狀明顯，部分患者可能有類(lèi)似貓叫的聲音。這是由于這個(gè)時(shí)間段的迷走神經(jīng)張力增高，氣道處于一天當(dāng)中張力最大的時(shí)候，氣流受限的程度和氣道的敏感性最明顯，導(dǎo)致咳嗽程度加劇。

 

　　如何診斷CVA

 

　　以下情況提示患者可能患CVA：有過(guò)敏性鼻炎病史或家族中有人患過(guò)哮喘病，慢性咳嗽時(shí)間長(zhǎng)于4周且咳嗽主要發(fā)生在下半夜間及清晨，不明原因的胸悶或者氣急，進(jìn)行胸片和心電圖檢查正常，要明確CVA必須進(jìn)行肺通氣功能檢查，若通氣檢查正?；蛘呤切獾拦δ軠p退時(shí)須做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。

 

　　支氣管激發(fā)試驗(yàn)是目前判斷CVA最有價(jià)值的檢查。操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者痛苦較低，敏感性可能不高，但特異性很好。如果檢查的結(jié)果為陰性，基本可以排除CVA。但是該檢查之前有一些注意事項(xiàng)：首先如果在做這個(gè)檢查之前用過(guò)一些有干擾的藥物（如支氣管舒張劑、口服和吸入激素、抗組胺藥、茶堿等）很多咳嗽藥都會(huì)含有這些成份，對(duì)氣道高反應(yīng)性測(cè)定有較明顯的影響，導(dǎo)致假陰性。故使用過(guò)這些藥的患者應(yīng)停藥2~3天后再做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，其次如果患者近期有上呼吸道感染的病史，由于氣道黏膜受損對(duì)于理化刺激較為敏感，容易發(fā)生激發(fā)陽(yáng)性的結(jié)果，導(dǎo)致誤診為CVA。這類(lèi)患者須推遲這個(gè)檢查。

 

　　治療方法

 

　　治療CVA的方法與哮喘相同，都是用吸入糖皮質(zhì)激素加β受體激劑，治療時(shí)間至少6-8周，有過(guò)敏性鼻炎的患者要加用鼻用激素治療。對(duì)于以上藥物治療效果不理想的者可加用白三烯調(diào)節(jié)劑，治療時(shí)間并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)患者治療的反應(yīng)來(lái)看。由于不少患者停藥后會(huì)復(fù)發(fā)，所以治療時(shí)間需要適當(dāng)延長(zhǎng)一些，最好3~6個(gè)月。