替諾福韋能治好肝硬化嗎？

　　肝硬化的病變特點

　　慢性乙型肝炎患者的肝細胞被炎癥破壞，就有纖維去修復。如果耽誤了抗病毒治療，隨著時間推移，肝細胞逐漸減少，肝纖維化就會逐漸增多。

　　肝硬化的兩個特點是：

　　最重的肝纖維化和

　　肝臟的正常結構完全改建。

　　正常肝臟的基礎結構是肝小葉，由一組最末端的小分支脈管(肝小動脈、肝小靜脈、小門靜脈和膽小管)圍繞一大群肝細胞構成。

　　經(jīng)過3、5年(或以上)的炎癥破壞，形成大量纖維化，把正常的肝小葉搞亂，逐漸形成為小結節(jié)，這就成了肝硬化。硬化的整個肝臟幾乎都是小結節(jié)，稍大一些的可在B超、CT和磁共振見到，不論能見到和不能見到的小結節(jié)，只要肝細胞的基因錯亂，都同樣有可能發(fā)生癌變。

　　從肝臟的形態(tài)診斷肝硬化、從功能區(qū)分輕重

　　(首先說明：轉氨酶和膽紅素是肝細胞炎癥損傷的標志，叫做肝功能是個錯誤，但全世界都將錯就錯；肝細胞的真正功能是新陳代謝，這是本文之所指。)

　　診斷肝硬化由CT或磁共振看肝臟的形態(tài)來確定，B超只是篩檢，最終須做CT或磁共振確定。肝硬化的形態(tài)表現(xiàn)為右肝與左肝縮小的程度有差異；因兩肝縮小使其間的肝裂增寬；因小結節(jié)的大小不等使肝表面顯得不平滑；因肝臟纖維化、門靜脈血流阻力增高而脾臟腫大。

　　然而，肝硬化區(qū)分輕重不由形態(tài)決定，舉例說：有的患者肝硬化的小結節(jié)個頭相差較大，CT顯示肝臟的表面像菠蘿，但許多菠蘿肝只是輕度肝硬化。肝細胞的功能是把營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過代謝轉化為能量，肝臟是供應能量的器官。

　　肝硬化的輕重主要取決于執(zhí)行代謝功能的肝細胞數(shù)量，肝纖維化多了、肝細胞就少了，但B超、CT和磁共振并不能顯示肝纖維化的數(shù)量。肝纖維化的程度決定門靜脈血流的阻力(也就是門靜脈的壓力)，門靜脈高壓使其上游的脾臟腫大(像似河道淤塞上游的水庫會溢滿)，可能會發(fā)生脾功能亢進，功能亢進的脾細胞會破壞血細胞，最常見的是血小板減少)和胃食管靜脈曲張，必須由胃鏡檢查來確定。

　　輕度肝硬化供應的能量，基本能滿足日常生活和工作的需要。中度肝硬化有合并癥：脾功能亢進和/或胃食管靜脈曲張，供應的能量還夠日常生活需要，不宜參加工作。輕中度的肝硬化供應的能量還能滿足生命需要，都稱為功能代償性肝硬化。

　　白蛋白和凝血酶原只能由肝細胞合成代謝獲得，重度肝硬化患者的肝細胞代謝功能衰竭，血清白蛋白和凝血酶原明顯減少。血清白蛋白降低而出現(xiàn)腹水是最常見的癥狀；凝血緩慢，凝血酶原時間延長超過5秒，是診斷失代償性肝硬化的金標準。

　　其實，肝硬化由輕到重的演變，是肝纖維化更加增多、肝細胞數(shù)量更加減少的結果。

　　了解完以上的情況，我們知道，肝硬化的引起癥狀的根本原因，是在于能正常工作的肝細胞減少。那么，替諾福韋是起到什么樣的作用呢？

　　替諾福韋確實能使肝纖維化逆轉

　　抗病毒治療可能會阻止病變繼續(xù)進展；已有不少文獻報道如治療有效會使肝纖維化逆轉，但拉米夫定和阿德福韋藥效弱而耐藥多，療程難以太長，限制其抗纖維化作用。

　　2013年世界上最古老的的權威醫(yī)學期刊英國《柳葉刀》報告：長期替諾福韋治療促使肝纖維化緩解更為顯著。HBeAg(+)和(?)分別注冊的大組病例，用替諾福韋與阿德福韋隨機雙盲對照治療1年，繼續(xù)開放用替諾福韋至5年。

　　在治療過程中HBVDNA轉陰、ALT正常和HBeAg轉換。與炎癥積分降低同時，才有肝纖維化的逆轉。治療前、1年和5年經(jīng)肝活檢348例，其中肝硬化(纖維化積分5-6分)96例，除1例外至少減少2分，56例至少減少3分，可以認為是大多數(shù)肝硬化已逆轉。

　　很明顯，因替諾福韋有最強的抗病毒藥效，肝纖維化逐漸逆轉，才使得患者能與肝硬化告別。

　　替諾福韋真能治好肝硬化嗎？

　　替諾福韋以非常強的藥效，清除活躍復制的乙肝病毒，肝內(nèi)的炎癥環(huán)境迅速緩解，肝細胞的自然死亡率非常低，自然新生率卻非常高，肝細胞多了，肝纖維化相應少了。輕度肝硬化肝穿刺纖維化相當于5分，替諾福韋治療5年，過半數(shù)減少3分，其余減少2分，存留的只有1、2分，已是輕中度纖維化。

　　中度肝硬化的脾功能亢進可做脾栓塞、靜脈曲張可做門肝靜脈支架，大多數(shù)有效，但肝纖維化的程度更重，替諾福韋須更長的時間治療。具體所需的時間，尚無相關的確切報告。

　　肝臟作為主要的代謝器官，有較多的輸送物質(zhì)出入的管道，精密而規(guī)整，眾多的肝細胞排列有序，構建成為健康肝臟的肝小葉。經(jīng)替諾福韋治療肝硬化逆轉后，纖維化大幅度減少，但要恢復非常精細的肝小葉架構可能不容易。

　　可能，替諾福韋有效治療后的肝臟，絕大(或極大)多數(shù)小結節(jié)松解了，新生的肝細胞堆積而形不成肝小葉，與輸送物質(zhì)出入的管道不能均勻緊密接觸，代謝的效率可能會較低。