除了胰腺之外，肝臟也是一個(gè)重要的糖調(diào)節(jié)器官。當(dāng)各種原因?qū)е赂闻K病變時(shí)，會(huì)影響正常的糖代謝，導(dǎo)致糖耐量減低或糖尿病，我們把這種繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病稱為“肝源性糖尿病”。我國是肝病大國，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超過2000千萬，其中大約20%的慢性肝病患者合并糖耐量減低或糖尿病。與普通2型糖尿病相比，“肝源性糖尿病”的臨床表現(xiàn)及治療原則都有一定的特殊性，對(duì)此，我們應(yīng)當(dāng)有所了解。

　　臨床病例

　　前兩天，消化科請(qǐng)筆者去給一位晚期肝硬化患者會(huì)診。據(jù)患者主管醫(yī)生介紹：患者既往無糖尿病史，本次入院以后，血糖一直不太穩(wěn)定，空腹血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高達(dá)14.6mmol/L，而且經(jīng)常在下半夜出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，為此，患者不得不每天半夜起來加餐，以防止夜間發(fā)生低血糖。綜合上述情況，我考慮患者的糖代異常屬于“肝源性糖尿病”。

　　提起糖尿病，人們習(xí)慣于把它與胰腺病變聯(lián)系在一起。其實(shí)，除了胰腺以外，肝臟也是一個(gè)重要的糖代謝調(diào)節(jié)器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用。此外，一些參與血糖調(diào)節(jié)的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌后也直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。因此，肝臟病變可以導(dǎo)致糖耐量受損，嚴(yán)重者可發(fā)展為糖尿病。臨床上，大約20％～40％的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。

　　一、肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)理

　　1、肝組織廣泛受損，肝細(xì)胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，導(dǎo)致血糖升高。

　　2、肝功能受損，胰高血糖素（體內(nèi)一種升高血糖的激素）在肝內(nèi)的滅活減弱，致使血糖升高。

　　3、由于大量肝細(xì)胞受損，致使肝細(xì)胞膜上的特異性胰島素受體數(shù)量減少，加重胰島素抵抗，引起血糖升高。

　　4、肝臟病變時(shí)，常繼發(fā)“高醛固酮血癥”，當(dāng)機(jī)體失鉀過多時(shí)，可抑制胰島素分泌而影響糖代謝。

　　二、肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)

　　“肝源性糖尿病”患者往往沒有明顯的多飲、多尿、多食和體重減輕的“三多一少”癥狀，而常常表現(xiàn)為納差、乏力、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病癥狀。而有些肝源性糖尿病人雖然有口渴、多尿癥狀，常被歸結(jié)為是使用利尿劑所致，這種情況多見于肝硬化腹水患者。

　　另外，“肝源性糖尿病”患者糖代謝紊亂的特點(diǎn)是空腹血糖正?；蚱?，而餐后血糖顯著升高。這是因?yàn)楦闻K病變對(duì)糖代謝的影響具有雙向性。當(dāng)肝臟發(fā)生彌漫性病變時(shí)，一方面，由于患者肝臟內(nèi)糖原儲(chǔ)備不足以及肝臟對(duì)胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約50％的胰島素在肝臟被滅活），因此，空腹?fàn)顟B(tài)下容易發(fā)生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，進(jìn)食后，由于肝糖原的合成能力不足而導(dǎo)致餐后血糖升高。

　　三、肝源性糖尿病的診斷

　　1、在糖尿病發(fā)病之前有明確的肝病史，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生；

　　2、有肝功能異常的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的證據(jù)；

　　3、血糖化驗(yàn)結(jié)果符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；

　　4、血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈正相關(guān)；

　　5、既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應(yīng)激及藥物因素（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、降壓藥、避孕藥）等引起的糖代謝紊亂；

　　6、排除原發(fā)性糖尿?。ㄓ绕涫?型糖尿病）以及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病。

　　對(duì)伴有血糖升高(尤其是餐后血糖升高)的慢性肝病患者，應(yīng)注意鑒別它們究竟是“肝源性糖尿病”（屬于“繼發(fā)性糖尿病”中的一種），還是“原發(fā)性糖尿病”，這對(duì)于評(píng)估疾病的預(yù)后、指導(dǎo)疾病的治療非常重要。

　　臨床上區(qū)分“2型糖尿病”和“肝原性糖尿病”，主要根據(jù)：①糖代謝異常與肝硬化的先后關(guān)系；②患者是否存在2型糖尿病的危險(xiǎn)因素；③是否具備空腹低血糖與餐后高血糖的臨床特點(diǎn)；④最重要的一點(diǎn)，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)或痊愈，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復(fù)正常。

　　四、肝源性糖尿病的治療

　　與2型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療有一定的特殊性。不能單純降糖，而應(yīng)保肝、降糖雙管齊下。因?yàn)楦尾∈菍?dǎo)致肝源性糖尿病的真正病因，單純降糖治標(biāo)不治本。

　　1、首先要治療原發(fā)病。對(duì)于活動(dòng)性肝炎和肝硬化患者如HBV DNA陽性要積極抗病毒和保肝治療，改善肝功有利于血糖的控制。

　　2、飲食控制要放寬。對(duì)普通糖尿病患者進(jìn)行飲食控制非常重要，但對(duì)于大多慢性肝病患者卻并不一定適合。因?yàn)檫@些患者大都存在營養(yǎng)不良，如果為了控制血糖而過度限制飲食，將會(huì)加重低蛋白血癥，進(jìn)而影響肝細(xì)胞的再生與修復(fù)，另外，控制飲食還會(huì)導(dǎo)致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。因此，應(yīng)適當(dāng)放寬肝源性糖尿病人的熱量攝入，給予高蛋白、低鹽、低脂、高維生素、易消化的食物。

　　3、運(yùn)動(dòng)治療要適度。運(yùn)動(dòng)是控制血糖重要的環(huán)節(jié)，尤其在控制餐后血糖方面及其重要，但對(duì)于慢性肝病的患者，要做的適當(dāng)?shù)男菹ⅲ虼藢?duì)于慢性肝病合并糖尿病的患者在指導(dǎo)病人活動(dòng)時(shí)要做到適度。

　　4、降糖首選胰島素，盡量不用口服降糖藥。因?yàn)榻^大多數(shù)口服降糖藥都要經(jīng)過肝臟代謝，對(duì)于肝功能異常的患者來說，會(huì)增加肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝病加重甚至誘發(fā)肝功能衰竭。而胰島素不僅可有效降低血糖，還可有利肝細(xì)胞修復(fù)、肝功能恢復(fù)，是肝源性糖尿病的最佳選擇。在選擇胰島素的劑型時(shí)，最好是用短效（或超短效）胰島素，不要用中、長效胰島素。因?yàn)楦斡不瘯r(shí)肝糖原儲(chǔ)備不足，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)能力下降，容易發(fā)生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現(xiàn)低血糖，不便于迅速調(diào)整和糾正。對(duì)肝功能大致正常的患者也可以采取飲食治療和口服a葡萄糖苷酶抑制劑（如拜糖平）來控制血糖，后者主要在腸道發(fā)揮作用，幾乎不吸收入血，對(duì)肝腎無不良影響。原則上雙胍類藥物和噻唑烷二酮類藥物此類病人禁用。

　　需要說明的是，由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，“胰高血糖素”刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力比沒有肝病的糖尿病患者差得多，特別容易出現(xiàn)低血糖，因此，在胰島素的用量上一定要謹(jǐn)慎，同時(shí)要加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)。