放射治療是前列腺癌根治性治療手段之一，在前列腺癌的治療中發(fā)揮著重要的作用。目前臨床上常用的射線類型是醫(yī)用直線加速器產生的高能X射線，X射線為光子線，所以又稱光子放療。

　　光子放療的作用原理是通過和人體組織中的原子相互作用傳遞能量，人體組織吸收能量后，發(fā)生一系列的物理、化學、生物學變化，DNA損傷斷裂，最終導致腫瘤組織的生物學損傷。高能X射線的劑量特點是作用于人體后，體表劑量比較低，隨著深度的增加，深度劑量逐漸增加，直至達到最大劑量點。達到最大劑量點之前的區(qū)域稱為劑量建成區(qū)；達到最大劑量點后，深度劑量逐漸下降，其下降速率依賴于射線能量，能量越高，下降速率越慢。

　　目前，前列腺癌光子放療已經取得了理想的療效。局限期和局部進展期的患者如果接受根治性放療，其10年疾病特異性生存率可達到90%以上，且不良反應輕微，這主要得益于近30年來放療技術的迅猛發(fā)展和放療設備的更新?lián)Q代。

　　放射治療的根本目標是在保護正常組織的前提下，給予病灶區(qū)域盡可能高的劑量，最大限度地殺死癌細胞，治愈腫瘤。在放射治療學發(fā)展的百年歷程中，每一次的技術進步都是在實現(xiàn)這個根本目標的途徑中向前邁進一步。

　　光子放療技術發(fā)展歷程

　　直線加速器誕生于上世紀50年代，當時的放療技術為二維（2D）常規(guī)放療，俗稱普放，其中盆腔放療采用的是四野箱式照射，由于直腸和膀胱三角區(qū)不可避免地均在照射野內，因此，當劑量70Gy時副作用就相當明顯。

　　90年代末三維適形放療（3D-CRT）在國內大醫(yī)院普及，這相對于普放是一次變革，3D-CRT強調了體積的概念，即患者接受CT定位，獲取三維影像，它的優(yōu)勢是可以精確顯示人體解剖結構。之后醫(yī)生在CT圖像上逐層勾畫腫瘤區(qū)域（即靶區(qū)）和重要器官，然后利用計算機技術完成治療計劃的設計、評估和驗證，實現(xiàn)了照射野的形狀與靶區(qū)在三維方向上一致。

　　2000年調強放療（IMRT）在國內興起，2005年逐漸普及。調強放療是三維適形放療的拓展，它使用了3D-CRT的所有技術，并使用基于計算機的各種優(yōu)化算法，逆向生成非均勻射束強度，更好地保護正常器官，同時增加靶區(qū)劑量，劑量分布與靶區(qū)適形度較3D-CRT有了極大的改善，真正地在三維空間實現(xiàn)了劑量分布與腫瘤形狀的高度一致。

　　調強放療技術可以產生高度適合靶區(qū)形狀的劑量分布，達到了劑量雕刻的效果。但實際情況是，患者接受分次治療的過程中，身體治療部位的位置和形狀都可能發(fā)生變化。為了糾正這種誤差，出現(xiàn)了圖像引導技術（IGRT），即在每次放療之前和放療期間進行圖像匹配，糾正誤差，后者稱之為實時圖像引導技術。

　　采用IGRT技術后，靶區(qū)體積可較前減小，劑量能夠達到80Gy以上，且毒副作用進一步較少。

　　目前北京大學第一醫(yī)院正是采用每日圖像引導聯(lián)合實時圖像引導的旋轉調強放療技術來治療前列腺癌，在國內外處于領先地位，采用該技術后3級以上直腸和泌尿系不良事件發(fā)生率小于1%。

　　綜上，近30年光子放療的技術取得了質的飛躍，技術的進步使得前列腺癌放療劑量得以提升，同時毒副作用明顯降低，所以放射治療在前列腺癌中的應用越來越廣泛。

　　前列腺癌放射治療的適應證

　　前列腺癌放射治療的靶區(qū)和劑量分割模式

　　根治性放療

　　放療范圍光子放療的范圍為前列腺±部分精囊腺，低?；颊邿o需盆腔預防照射，中高?；颊呖煽紤]照射盆腔。

　　另外，可參照盆腔淋巴結轉移經驗公式（Roach公式），LN+＝2/3PSA＋（GleasonScore-6）×10，如果淋巴結轉移風險＞15%，建議預防性照射盆腔淋巴引流區(qū)。

　　放療劑量常規(guī)分割模式下前列腺癌放療劑量為76Gy~80Gy/38~40次，耗時8周。

　　近年來的研究表明，前列腺癌的α/β值在1~4之間時，適合大分割劑量方案放療。大分割放療是目前前列腺癌放療領域的研究熱點，該模式可大大縮短療程，提高效價比，但需要完備的圖像引導技術和更加嚴格的質量控制。目前大分割模式有以下兩種。

　　中等分割：單次劑量2.4Gy~4Gy，治療時間4~6周，該模式的療效和安全性與常規(guī)分割相當，在我中心已逐漸替代常規(guī)分割放療。

　　SBRT：單次劑量≥6.5Gy，治療時間1周，數據較少，需更長時間的隨訪評估。

　　推薦劑量是常規(guī)分割64Gy~72Gy。

　　對于是否需要同步內分泌治療，除了pN1需輔以長程內分泌，其他情況目前仍無定論。RTOG9601研究在2016年最新更新的數據顯示，當前列腺特異性抗原（PSA）超過1ng/ml者，挽救放療聯(lián)合2年內分泌治療可帶來生存獲益。輔助放療期間不推薦內分泌治療。

　　前列腺癌放射治療的發(fā)展前景

　　目前光子放療的技術已日趨成熟，并且在前列腺癌治療療效和安全性方面已經取得了很好的結果，下一步研究重點將會轉到如何進一步提高治療的效價比，例如開展大分割放療，節(jié)約醫(yī)療資源。

　　另一方面，作為放療的另一種手段，質子治療尚處于探索階段。質子本身的物理學優(yōu)勢決定了其能更好地避開正常組織，將能量準確地釋放到腫瘤部位，實現(xiàn)“定點爆破”，減少對周圍正常組織的損傷。雖然有先天優(yōu)勢，但我們檢索現(xiàn)有的質子治療相關研究，卻發(fā)現(xiàn)其尚未顯示出明顯優(yōu)勢。

　　美國弗羅里達大學質子治療中心2016年在放療紅皮雜志（IntJRadiatOncolBiolPhys.）上更新了其中心的5年隨訪結果，在2006-2010年期間，共入組1327例前列腺癌患者，98%患者接受劑量≥78Gy（RBE），低、中、高危組的5年無生化失敗生存率分別為99%、94%和74%，晚期3級及以上的直腸和泌尿系毒副作用分別為0.6%和2.9%。

　　這篇文章中同時系統(tǒng)綜述了既往IMRT技術下的療效和不良事件發(fā)生概率，發(fā)現(xiàn)并無顯著差異，可能與直腸高劑量區(qū)體積跟IMRT相比無明顯減少有關，且由于隨訪時間短，療效上也未見差別。

　　另外，質子治療目前還存在以下幾個問題：

　　急需完善的圖像引導設備。在沒有圖像引導的情況下，只能按照常規(guī)分割，易造成單次照射劑量不夠，生物學劑量得不到提升。隨著照射精準技術的進步，改變放射劑量模式才會提高治療效果。

　　針對前列腺癌，前列腺緊鄰直腸，要想徹底消滅腫瘤，就不得不犧牲一部分正常組織，這樣做勢必會帶來副作用，未來通過在腫瘤和正常組織之間植入可吸收生物膠，將腫瘤組織和正常組織隔開，可能會提升質子的治療優(yōu)勢。

　　缺乏有經驗的放療醫(yī)師，質子治療效果的好壞很大程度上受醫(yī)生的技術水平和經驗限制，決定照射范圍和劑量的是人而不是機器。

　　綜上所述，放療技術進步使得劑量分布高度適形，圖像引導確保了照射精準，從而使劑量得以提升，療效和安全性提高，越來越多人接受了放療作為根治性治療手段。除了放療，手術、內分泌治療、化療等均是前列腺癌全程治療中的重要環(huán)節(jié)，因此需要MDT多學科協(xié)作團隊參與制定全程管理方案。