2012年《柳葉刀》雜志發(fā)表的研究提示，我國(guó)慢性腎臟?。–KD）患病率達(dá)10.8%，其診治現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。腎移植是治療終末期CKD的理想替代療法，中國(guó)腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心提示2016年我國(guó)完成腎移植手術(shù)9019例。如何管理臨床上越來(lái)越多的腎移植受者，合理開(kāi)展免疫抑制治療，避免移植后的排斥反應(yīng)是臨床面臨的重要問(wèn)題。本文對(duì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)器官移植醫(yī)師分會(huì)2016年發(fā)布的《中國(guó)腎移植受者免疫抑制治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）部分內(nèi)容進(jìn)行解讀，希望對(duì)讀者的臨床實(shí)踐有所裨益。

　　腎移植后即應(yīng)開(kāi)始聯(lián)合免疫抑制治療

　　誘導(dǎo)治療方案

　　抗體誘導(dǎo)治療可減少急性排斥反應(yīng)，可使術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)發(fā)生率降低30%~40%。全球改善腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）建議，除非受者和供者是同卵雙生子，所有的腎移植受者都需要接受誘導(dǎo)治療。

　　因此《指南》推薦在腎移植術(shù)前或術(shù)中即開(kāi)始聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，并將使用抗體誘導(dǎo)治療納入腎移植受者的初始免疫抑制方案中，生物制劑白細(xì)胞介素-2受體拮抗劑（IL-2RA）是誘導(dǎo)治療的一線用藥。

　　此外，目前證據(jù)提示誘導(dǎo)治療方案聯(lián)合應(yīng)用霉酚酸（MPA）類(lèi)藥物可降低鈣神經(jīng)蛋白抑制劑（CNI）用量，繼而減少后者可能的腎損傷作用，并且不增加早期排斥反應(yīng)發(fā)生率。

　　初始治療方案

　　免疫抑制維持治療是一個(gè)長(zhǎng)期的治療方案，目前起始方案普遍使用聯(lián)合藥物治療以達(dá)到充分的免疫抑制療效，同時(shí)降低單個(gè)藥物的毒性，CNI聯(lián)合一種抗增殖類(lèi)藥物及糖皮質(zhì)激素的三聯(lián)免疫抑制方案是目前國(guó)內(nèi)外常用的初始治療方案。

　　由于急性排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)在移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)最高，所以在這一時(shí)間段內(nèi)應(yīng)給予充足的劑量，待移植腎功能穩(wěn)定后再逐漸減量以降低藥物毒性。

　　《指南》推薦在維持方案中聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括CNI和抗增殖類(lèi)藥物），包括或不包括糖皮質(zhì)激素。在抗增殖類(lèi)藥物選擇方面，指南建議將MPA類(lèi)藥物作為抗增殖類(lèi)的一線用藥，可選擇嗎替麥考酚酯（MMF）或麥考酚鈉腸溶片（EC-MPS）。

　　長(zhǎng)期維持治療應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度

　　維持治療方案

　　目前國(guó)內(nèi)外最常用的免疫抑制維持方案是CNI聯(lián)合抗增殖類(lèi)藥物及糖皮質(zhì)激素，《指南》提示如未發(fā)生急性排斥反應(yīng)，建議移植術(shù)后2~4個(gè)月采用低劑量的免疫抑制維持方案。由于主張腎移植免疫抑制方案中撤除CNI或糖皮質(zhì)激素的觀點(diǎn)尚存在很大爭(zhēng)議，目前《指南》仍推薦持續(xù)應(yīng)用以CNI為基礎(chǔ)的免疫抑制方案，如無(wú)特殊情況，不建議停用CNI。

　　血藥濃度監(jiān)測(cè)

　　監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度是《指南》強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容之一。治療藥物濃度監(jiān)測(cè)（TDM）可優(yōu)化免疫抑制劑治療方案，在維持療效的同時(shí)，降低藥物相關(guān)毒性反應(yīng)。

　　《指南》推薦監(jiān)測(cè)CNI的血藥濃度，監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)達(dá)到：移植術(shù)后短期內(nèi)隔日檢測(cè)，直至達(dá)到目標(biāo)濃度；在更改藥物或受者狀況出現(xiàn)變化可能影響血藥濃度時(shí)，隨時(shí)測(cè)定；出現(xiàn)腎功能下降提示有腎毒性或排斥反應(yīng)時(shí)，隨時(shí)測(cè)定。

　　此外，既往經(jīng)驗(yàn)性治療研究認(rèn)為，MPA治療窗較大，在無(wú)并發(fā)癥的腎移植受者中，與環(huán)孢素及潑尼松聯(lián)合使用無(wú)需常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。但近年有研究提示，MPA在臨床應(yīng)用中具有個(gè)體差異，藥物毒性、藥物相互作用在不同受者間并不一致，有必要進(jìn)行MPA血藥濃度監(jiān)測(cè)，因此本《指南》也建議監(jiān)測(cè)MPA類(lèi)藥物的血藥濃度。

　　腎移植術(shù)后的規(guī)范化管理有助于改善受者預(yù)后，臨床醫(yī)師應(yīng)在診療過(guò)程中遵循指南推薦和我國(guó)國(guó)情制定適合受者的個(gè)體化管理策略，通過(guò)免疫抑制治療改善受者的排斥反應(yīng)，使其最終獲得臨床獲益。