重度牙周炎患牙的病損程度已較重,使得其預(yù)后不佳,療效亦不確定。因此,其保存與否也存在一定的爭議,但是否必須拔除呢?本文將從重度牙周炎患牙及其特點、預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后的影響因素、保存治療效果及提升保存療效的措施等幾個方面進(jìn)行講述。如果口腔醫(yī)師要對重度牙周炎患牙進(jìn)行預(yù)后判斷和保存治療,建議加強(qiáng)對患者整體因素的全面考慮,因為局部因素僅對個別牙的存留有參考意義。
重度牙周炎患牙及其特點
既稱之為重度牙周炎患牙,則意味著無論是單個患牙、區(qū)域患牙,甚至全口牙的病損程度均已較重,患牙周圍深部的牙槽骨和牙周膜組織均已大量受損,甚至還伴發(fā)有牙周牙髓聯(lián)合病變等。
患牙周圍相應(yīng)的組織外形一般也會發(fā)生較大改變,例如牙齒松動、移位、牙齦退縮等;病程的遷延時間通常亦較長;因為牙周附著喪失量多、牙槽骨存留量少、牙齒松動度大、合并干擾因素多等,使得重度牙周炎患牙的療效不確定,預(yù)后不佳或難料。
重度牙周炎患牙的骨缺損類型表現(xiàn)多樣,對于該類患牙,各種水平型、垂直型、混合型、單側(cè)、雙側(cè)骨吸收等在臨床上均常見,且不同牙位和不同牙面?;祀s存在。在磨牙,一般會伴有根分叉區(qū)骨吸收和牙齦退縮,使得根分叉暴露;在牙合創(chuàng)傷存在時,還常可伴有骨裂、骨穿孔等。
鑒于上述諸多因素的交叉影響,使得重度牙周炎患牙在臨床牙周組織外形與深部實際組織病損的程度表現(xiàn)往往不一致。尤其是因有牙根阻擋,患牙頰舌側(cè)的深部病損表現(xiàn)并不能通過常規(guī)X線檢查反映出來,較容易使口腔醫(yī)師低估患者病情。
常規(guī)預(yù)后評估
早在1996年,麥圭爾(McGuire)和納恩(Nunn)就提出牙周炎病情及治療預(yù)后的參考標(biāo)準(zhǔn):
①預(yù)后良好”是指能控制病源性因素,患牙有足夠的牙周支持,醫(yī)患配合較好,牙周維護(hù)保持較好;
②預(yù)后較好”則指牙周附著喪失約25%,根分叉病損在Ⅰ度以內(nèi),且器械能進(jìn)入根分叉病損區(qū)清潔,患者依從性好;
③預(yù)后較差”則指牙周附著喪失達(dá)50%,根分叉病損達(dá)Ⅱ度,器械能進(jìn)入其中清潔,但較困難;
④預(yù)后差”指牙周附著喪失大于50%,患牙的冠根比較差,牙根形態(tài)不良,根分叉病損達(dá)Ⅱ度或Ⅲ度,且難以清潔;
⑤預(yù)后無望”指患牙的牙周附著嚴(yán)重不足,需要將其拔除。
對牙周炎患牙進(jìn)行預(yù)后判斷須行風(fēng)險評估,目前一般較多從臨床檢查指標(biāo)上考慮,例如牙槽骨存留量、病損范圍、牙齒存留量、牙周病史等。
一般建議醫(yī)師從局部和全身兩方面對患牙進(jìn)行整體評估:一方面,從牙列的角度評估患牙的可能風(fēng)險,包括患牙在牙列中的位置、根分叉是否受累、有無牙髓并發(fā)癥、有無咬合創(chuàng)傷或干擾、剩余牙周組織量、有無既往治療史、有無牙體缺損或齲齒、牙齒松動度等。
同時,根據(jù)牙周炎的特殊性,每一個患牙的不同牙面病損程度可能完全不同,因此口腔醫(yī)師還必須從局部環(huán)境的角度來考慮有無患牙位點風(fēng)險,包括牙周探診深度(PD)、臨床附著水平(CAL)、感染或炎癥程度、局部解剖因素和菌斑的可控制程度、復(fù)發(fā)的可能性、病情遷延的可能性等。另一方面,要從全身系統(tǒng)健康的角度評估患者的整體風(fēng)險和行為因素的可能影響,包括免疫、全身其他臟器等系統(tǒng)性健康狀況、行為習(xí)慣、年齡、不良嗜好、口腔衛(wèi)生措施等。
保存與否的爭議所在
其實,不僅是重度牙周炎患牙,任何口腔患牙的取舍都有醫(yī)療和非醫(yī)療因素的混雜影響。最終的治療決定首先要取決于患者個人的意愿與理解;而醫(yī)師的責(zé)任則在于向患者解釋清楚其具體的病損特點及程度、治療所需技術(shù)的儲備與療效的可能判定。同時,對于非醫(yī)療因素的影響,醫(yī)患之間也應(yīng)盡量通過加強(qiáng)溝通來縮小或消解。
從目前國內(nèi)外種植治療的角度出發(fā),對于重度牙周炎患牙,絕大多數(shù)種植醫(yī)師是主張早期拔除,以阻止牙周病損的進(jìn)展可能和盡可能多的保留剩余骨量;但從目前國際研究所報告的種植體周圍炎發(fā)生情況來看,無論是局部的個別牙種植還是全口無牙頜的種植均會發(fā)生種植體周圍炎,且發(fā)生率并不低。
種植治療5年和10年后,種植體周圍炎的發(fā)生率均大于10%。對無牙頜的種植體周和種植后短期或長期取樣檢測,均能證實有與牙周炎相似的致病菌存在,而且既往有牙周炎病史患者的檢出率和數(shù)量更高。因此,拔牙(即使全口無牙頜)并不能消除牙周致病菌的存在。因此,我個人的觀點是種植治療不能作為自然牙替代的首選,而只可作為缺牙后不得已的最后補(bǔ)救措施。
隨著牙周組織再生技術(shù)的發(fā)展,牙周炎患牙的組織修復(fù)和臨床穩(wěn)定的成功保障率明顯提高,這給牙周炎患牙保存提供了更大的可能性。
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